医院麻醉科麻醉质控检查表

考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率 100%。

麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。

（2）手术风险评估。

（ 3）术前麻醉准备。

（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。

术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。

2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。

麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。

2．按规定内容书写麻醉单。

麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。

2、科主任技术职称。

3、麻醉医师资格与工作情况。

二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。

（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。

查看是否完整填写该项目的统一记录单。

缺五项记录中一项，扣5分。

麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。

按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。

麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。

（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。

（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。

（4）麻醉病人异常情况。

（5）麻醉小结。

有记录缺项，每份扣2分。

（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。

（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。

抚顺市中心医院麻醉科追踪检查表
检查可能出现的问题点（我们自己需关注）:
1、随机访谈2名麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度
2、病历：患者麻醉前病情评估-明确患者麻醉前病情评估的重点范
围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。

3、麻醉管理制度中有麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医
师的授权、计划的内容、变更的流程。

4、开台的麻醉医师，掌握核查的内容。

5、手术室实地访视，访视麻醉意外预防的药物和设备准备情况。

6、麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签
到等相关。

7、麻醉管理制度中有复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结
果和处理记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward
评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间等。

8、麻醉管理制度中有有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规
范与流程。

9、查手术中用血病历，要求规定期限内,输血的数据,包括输血量、
成分输血量、自体输血、术中输血、非手术用血规范等。

10、质量与安全管理小组的人员构成与岗位职责；科室规章制度、
诊疗规范；科室质量控制的工作方案与记录。

11、科室质量与安全培训与考核记录。

12、麻醉工作量:各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。

麻醉科术后疼痛管理质量检查表
一、病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 手术类型：
- 手术日期：
二、疼痛评估
- 使用的疼痛评估工具：
- 疼痛评分：
- 疼痛部位：
- 疼痛描述：
- 疼痛的强度（轻、中、重）：
三、疼痛管理措施
- 麻醉方法：
- 静脉输液药物：
- 管理疼痛的其他方法：
- 是否遵循适当的药物管理计划：
四、疼痛管理效果
- 疼痛缓解程度：
- 镇痛效果持续时间：
- 是否有不良反应或副作用：
- 是否需要调整药物治疗计划：
五、护理措施
- 是否定期观察疼痛情况：
- 是否按时给药：
- 是否有专门的疼痛管理团队：
六、患者满意度调查
- 患者对疼痛管理的满意度评分：- 患者对疼痛管理的意见和建议：
七、医生评语
- 对疼痛管理质量的评估与建议：
八、检查结果总结
- 疼痛管理质量评分：
- 是否符合疼痛管理指南要求：
- 需要改进的方面：
九、质量改进计划
- 针对检查结果中的问题，提出对应的质量改进计划：
以上是麻醉科术后疼痛管理质量检查表的内容，用于评估和改进疼痛管理的质量。

根据实际情况填写相关信息和评估结果，及时发现问题并采取相应的措施，提高手术后疼痛管理的质量和效果。

时间：条款序号4．7． 1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【Ｃ】 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率 100%。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并主管部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4．7．1．2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【Ｃ】 1．有定期，并落实。

2．麻醉医师均能知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并公开科检查表检查组成员：条款的性质结完成时间整改情况果麻醉医师资格分级授权管理相关制度培训麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序知晓率不足100%。

缺主管部门对授权情况实施动态管理监督检查记录考核再授权麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4．7．1．3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【Ｃ】 1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并麻醉医师继续教育达标率≥ 90%。

4．7．1．4 手术麻醉人员配置合理。

【Ｃ】 1．人员配置合理，基本满足临床需要。

2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2 ∶1。