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某油田钻井工程公司物体打击事故案例分析2004年9月17日22时59分左右，某油田钻井工程公司第二钻井公司50648钻井队在进行下套管作业中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
一、事故经过2004年钻井工程公司通过议标的方式获取某油田公司官69-46井的施工权，官69-46井位于河北省沧县王官屯乡何官屯村东。
承钻该井的50648队于7月22日搬迁，7月28日开钻。
该井于9月10日完钻，完钻井深3368米，2004年9月17日10时30分起钻完，之后作下套管准备工作，至13时15分开始下油层套管(?139.7mm)作业。
下套管前由对队长谢某主持召开了特殊作业安全会，并对班组人员进行了分工，即当班人员分成两组，由司钻孙某和副司钻李某各带一组，大班、队部人员插入到两个小组当中，轮流下套管。
司钻一组由孙某操作刹把，副司钻一组由副队长董某操作刹把。
当副司钻一组下套管作业进行到22时35分左右时，开始向套管内灌泥浆(套管下深1859.04m，入井套管189根)。
这时，副队长葛某、技术员刘某、司钻孙某、大班司钻赵某等6人上钻台接替副司钻一组人员。
副司钻李某走到钻台前端左侧小绞车处与操作小绞车的钻台大班赵某闲聊了几句，便走下钻台。
此时，已灌满泥浆，时间在22时50分左右，钻台人员继续下套管作业，由司钻孙某操作刹把，技术员刘某和井架工张某负责井口操作，副队长葛某和钻工康某负责卸护丝和小鼠洞操作。
在游车将第190根套管提出小鼠洞后，赵某操作小绞车将第191根套管放入小鼠洞内。
此时因游车摆动较大，井口操作人员感觉第190根套管越来越倾斜，这时就听到有人喊了一声“吊卡开了”，葛某急忙抬头看，发现第190根套管向钻台坡道口方向倒下，随即喊了一声“快跑”，井口操作人员马上向钻台两侧躲开。
第190根套管在倾倒的过程中，先砸在左侧钻台盒的钻杆立柱上，又砸在坡道左边防护链桩的左侧，在侧向力和惯性力的作用下套管改变了下落方向，以左侧防护链桩和钻台护栏端面为支点，迅速滑向钻台左侧的梯子，在向前滑落的过程中，套管的前端冲击到梯子的外侧挡板，在梯子挡板的作用下，套管又改变方向，顺着钻台梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。
事故案例汇编（第一册）独山子石化工程建设指挥部HSE管理部二○○七年七月前言为进一步加强大项目现场的安全管理，确保项目的顺利进行，石化工程建设指挥部ＨＳＥ管理部以各种方式收集大量的现场施工中出现事故案例，编制成《事故案例汇编》。
本书汇集了20年以来全国各类典型事故案例以及这些事故原因分析和调查处理情况，为各级安全管理部门和开展安全生产培训、指导事故调查处理、吸取事故教训和防范类似事故的发生提供了有益的警示材料，各部门和施工单位要以这些事故案例为借鉴，认真吸取事故教训，严格落实事故调查处理的“四不放过”的原则，强化各项防范措施，及时发现和制止施工现场出现的不安全因素，加强对现场作业的安全管理，堵塞漏洞，防止各类事故的发生。
本部门是初次编制此书，因此在编制过程中难免存在疏漏之处，敬请批评指正，同时也希望各部门及施工单位能够将身边及以往发生的事故提供给本部门，以便今后在我们工作中补充和完善。
目录※容器爆炸事故※ (1)为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸 (1)某市石油化工厂渣油罐爆炸 (2)※物体打击事故※ (5)强令作业罪责自负 (5)南京华晶化工有限公司“3•4”重大死亡事故 (6)库尔勒某工地坠物打击伤人事故 (10)大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故 (10)某高层住宅建筑工地坠物打击伤亡事故 (11)三角架大支架倒塌打击伤亡事故 (12)※窒息中毒事故※ (13)上海某钢铁厂氩气窒息事故 (13)焊接氩气窒息事故 (14)风镐错接气源氮气引起窒息 (14)丹阳市某集团化工助剂厂“11•17”重大中毒窒息死亡事故 (15)不戴防毒面具作业氰化物中毒死亡 (19)某水电工程局一支洞工程队一氧化碳中毒 (20)违章作业导致硫化氢中毒一死一伤 (21)粉刷防锈漆导致火灾 (22)北京石景山区紫薇宾馆特大火灾事故 (22)泵房存在可燃气违章吸烟烧伤 (23)关于珠海市“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故分析 (24)某市环翠化塑制品厂火灾重大责任事故 (32)一次火灾起火原因分析——新疆“3.16”特大火灾事故调查 (33)违章操作盲目蛮干十朵鲜花成为焦炭 (37)违章操作致发电机组烧毁重大责任事故案 (38)屋顶架灶熬沥青大火烧毁成品库 (39)一起电站锅炉加氧吹管引发灼伤的事故分析 (39)※高空坠落事故※ (43)粉刷作业吊篮锁钩脱落坠地身亡 (43)攀爬护栏坠地身亡 (43)突然滑倒人员受伤 (44)某电力建设总公司“5.15”人身死亡事故 (44)图省事跨雨棚坠落死亡 (45)未佩戴安全带坠地身亡 (45)承重螺栓断裂8人死亡 (46)重量超载卸料平台倾斜坠地身亡 (46)北京航空港建筑公司工地木板断裂一名工人身亡 (47)钢管扣件质量不合格酿成的一起高坠事故 (48)人员高处坠落事故报告 (49)河南省焦作市提升料盘坠落 (51)衡阳湘衡制药厂脚手架断塌 (52)钢格板踩翻坠落至水泥地死亡 (53)脚手架上发生的伤亡事故案例分析及预防措施 (53)临近节日管理松钢丝绳断汽车砸 (60)临武县一中工地卷扬机吊盘坠落 (61)西安市国安大酒店工地梯毁人亡 (62)物资装备（集团）总公司“3.19”高处坠落事故 (64)冶金工业部第18冶金建设公司坠落事故 (64)※起重事故※ (66)擅自开动翻斗车将塔吊司机撞死 (66)从一起桥机起吊事故案例剖析谈起 (66)大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案 (69)吊车超重失灵工人坠落身亡 (70)吊索断裂事故 (71)沪东“7•17”龙门起重机倒塌特大事故 (72)建筑施工工地一起塔倒人亡事故分析 (77)起重机倾翻事故 (78)强令工人乘吊栏人仰栏翻钢绳断 (79)山东省龙口市某建筑公司塔吊倾倒 (80)山西运城某化机厂“3.18”死亡事故 (81)歪拉斜吊酿惨祸 (84)歪拉斜吊事故 (85)冶金部某冶金建设公司“超重机”事故 (86)一起塔机超载引起的事故 (87)※电气事故※ (90)山东烟台某工地某公司振捣触电身亡 (90)绝缘处磨损移动电气设备触电死亡 (90)抹灰时接触到裸露的接线头触电身亡 (91)违章吊装作业触电 (91)焊接操作时触电坠地受伤 (92)某省电力公司“1.26”人生伤亡事故 (92)滨州私人建筑工程高压触电事故 (93)低级违章作业造成触电死亡 (95)某电站单相低压线路零相带电事故案 (96)某县供电所触电事故案 (97)夜间焊接触电身亡 (98)偷偷换保险电弧烧灼伤 (99)违章接电触电身亡 (100)违章指挥盖楼房工人触电把命丧 (103)业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (104)※机械事故※ (107)盲板钻孔拉断手指 (107)清理衬里料造成右手中指骨折 (107)※坍塌事故※ (108)珠海市拱北祖国广场“5•6”基坑坍塌特大事故 (108)违章指挥挡土墙坍塌 (114)违章操作致水泥厂工程倒塌 (116)水上建楼房坍塌多名工人葬鱼腹 (118)陕西省某运输便道施工中坍塌 (119)青海某水利工程土方坍塌 (120)某铁路50号隧道塌方 (121)某省铜仁市马漾公路鱼梁滩脚大桥桥拱垮塌 (122)江苏水利枢纽工程某公路桥模板支撑坍塌 (123)广州市某区加油站模板倒塌 (124)川黔线某半隧道塌方 (125)南京“10.25” 屋盖坍塌重大伤亡事故 (127)2004年北京市海淀区某办事处办公楼土方坍塌事故 (132)辽河热电厂试验楼楼板断塌 (134)上海地铁车站工程深基坑土方滑坡事故 (136)违章建造工棚坍塌 (141)※容器爆炸事故※为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸1998年7月10日23时20分，河南省某化肥厂原料气车间，因检修10000m3大气柜，倒换5000m3小气柜，在煤气管道抽加盲板过程中，由于煤气管线内存有残余煤气，管道置换不彻底，发生一起煤气管道爆炸事故，造成全厂2个系统(合成氨、甲醇)停车数小时，2名检修工重伤，3名轻伤。
大港油田电力公司“4。
19”触电亡人事故调查报告2017年4月19日，大港油田电力公司新世纪110kV变电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成1人死亡。
一、事故单位基本情况大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司,是一个集供电、电力设备安装、电力设施检修测试和多种经营为一体的综合性企业。
新世纪110kV变电站隶属电力公司港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电任务。
该站于2001年9月建成，2006年6月正式投入运行,有2条110kV进线, 5条35kV出线，11条6kV出线,2台主变.内设主控室和6kV高压室。
高压室主要电气装置包括30个6kV高压开关柜，南北对向分布.站内共有6名员工，分3班每班2人倒班工作。
二、事故及救援经过2017年4月19日，电力公司所属检修分公司负责对新世纪110kV变电站的1＃站用变、3013开关和3015开关进行检修。
当天站内值班员为正值班员张某华、副值班员张某某.按照当天检修计划,检修人员完成1#站用变和3013开关检修任务后，进行3015开关检修。
10:44，完成3015开关检修工作，办理完工作终结手续后，检修人员离开检修现场。
10:54,值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线3015开关由检修转运行”操作.11：00,张某华与张某某在高压室完成新中联线3015—1刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现后台计算机监控系统显示3015—2刀闸仍为分闸状态，初步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。
两人再次来到3015开关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动.11：03,张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右手用力将开关柜门打开,观察柜内设备.11:06,张某华身体探入已带电的3015开关柜内进行观察,柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧,当场死亡.事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了汇报，拨打120急救电话，通知属地公安部门。
大港油田“3.25”物体打击事故案例分析2007年3月25日9：35左右，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸起重作业时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
一、事故经过
2007年3月25日上午，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸作业，大约9：30分，大港运输公司港狮分公司吊车司机桂恒金，操作车牌号为冀J-13117的轮式起重
机进行钻台右前角梯子吊卸下放过程中，与放臵在地面上的另一梯
子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊装耳板上脱出，梯子迅速砸下，将
站在现场进行辅助作业的钻工梅仁虎砸伤，当场死亡。
大港运输港狮分公司吊车司机桂恒金在吊装过程中速度过快且
边扒杆边放绳，造成被吊梯子底端与地面事前放臵的梯子护栏刮碰，承重钢丝绳失去受力载荷，绳套从梯子吊装耳板中脱出，致使被吊
装梯子迅速坠落，钻工梅仁虎来不及躲闪，被梯子砸伤，当场死
亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、在作业前的班前会上，没有具体明确指挥人员，吊车司机在
无现场指挥的情况下进行吊装作业。
2、吊装摆放物件的顺序不合理，没有按照由远及近的顺序摆放，且现场面积狭窄，给吊装摆放作业带来困难。
3、事前放臵在地面的梯子、液压大钳阻挡吊车操作人员的视线，在未采取措施进行吊装作业时，造成被吊装梯子与事前放臵在地面
上的梯子护栏发生碰撞。
（二）间接原因
1、钻井队未对进入现场作业的吊车操作人员进行安全教育，没
有对吊车操作人员的资质证件进行审验，致使吊车操作人员在资质
证件已超过复验有效期的情况下，仍然进入现场进行吊装作业。
2、施工作业前，钻井队没有按要求对吊装现场存在的危害因素
进行全面排查、识别，对吊装物件摆放位臵不当、吊装现场面积狭
窄等可能造成的伤害认识不足，且作业摆放程序不当。
3、第一钻井工程公司对钻井队的司索、指挥人员配备不足，40538钻井队只有4名人员经过培训取证，不能满足实际工作的需要，且没有明确指挥人员。
4、大港运输公司没有按照年初签订的施工服务合同安全协议要求，指派现场协调人员进行现场作业的整体协调，对现场4台吊车
作业无人协调管理。
5、大港运输公司对特种作业人员管理不到位，吊车操作人员资
格证超过有效期未进行复验。
6、大港运输公司对作业人员教育不到位，吊车操作人员安全意识淡薄，违章作业。
三、事故教训
（一）必须加强对作业相关方的监管，尤其是对大港油田运输公司这种长期合作的相关方的监管。
大港运输公司作为长期合作的相关方，油田集团公司必须对其加强监管，必须做到“不满足安全要求，就不签订施工服务合同、就不允许进入现场施工”。
并严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。
（二）必须加强对相关方设备设施、人员资质和各项措施落实情况的监督。
在相关方进入现场作业之前，要对其设备设施的性能和完好情况、人员的资质情况、规章制度的健全情况，以及安全生产措施的制定和落实情况进行审查与监督，确保满足安全生产的需要。
（三）必须加强对相关方作业的协调。
施工作业之前，要召开各相关方人员参加的联席会议，进一步明确施工作业过程中各自的职责、任务和要求，制定作业方案，统一协调和指挥。
（四）必须加强风险管理。
施工作业之前，要组织相关人员对各个作业过程、设备设施和环境进行危害识别，及时制定和落实风险削减、控制措施和应急措施。
（五）必须加强危险作业的监管。
对于易发生事故的搬、安、迁施工和带压、带电、起重等危险作业实行作业许可审批，逐级落实检测、防护和监护等措施。
四、防范措施
1、加强对相关作业方的监管
在已建立《相关方管理程序》和《相关方管理办法》的基础上，组织制定了《建设工程建设方总包方分包方HSE管理办法》、《石油工程相关方HSE管理办法》等管理制度，进一步按专业细化了对相关方的HSE监管。
组织修订《施工服务合同安全协议》有关条款，并要求大港运输公司对吊装作业过程中存在的问题进行整改，研究制定并落实施工作业的安全生产措施。
严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。
2、全面修订完善规章制度和操作规程
一是重新修订并下发了《起重作业安全管理办法》，对从事起重作业人员、设备设施、吊索具及辅助设施等方面做了进一步明确规定。
二是组织编制并下发了包括特殊工种在内的260个关键岗位“岗位工作说明书”、“岗位HSE作业指导书”和“岗位HSE巡回检查表”，用“岗位工作说明书”明确了岗位人员应该干什么，用“岗位HSE作业指导书”明确了岗位员工该怎么干，用“岗位HSE巡回检查表”明确了岗位员工如何查找隐患。
三是下发了《关于将基层单位所有规章制度操作规程纳入QHSE管理体系的通知》，组织对基层近3万个规章制度和操作规程进行了全面清查、评估与修制订，规范了基层HSE管理。
3、严格作业许可管理
一是全面组织修订“危险作业项目清单”，分三次召开危险作业分析与识别会，对各单位纳入作业许可管理的危险作业项目、审批权限及现场监督要求、风险控制措施以及应急要求进行了逐一审查与修订，并以文件形式下发至各基层全面执行。
二是制定并下发实施了《油田集团公司禁止作业项目清单》，明确规定了77种作业项目一律禁止作业。
三是针对特种设备等危险作业，严格实施作业许可审批程序，
所有危险作业均要派一名科职人员或监督人员进行全过程监控。
并
将危险作业许可审批落实情况作为体系审核和日常突击检查的重点，确保危险作业处于受控状态。
4、加强现场监控与协调组织制定并实施了《油田集团公司设备
搬迁安装管理办法》，明确要求各单位施工作业现场必须要按规定派驻专兼职安全监督，凡搬、安、拆等危险作业，至少要指派一名懂
生产技术的科级及以上人员到现场进行统一协调指挥，进一步规范
了钻机搬、安、拆作业过程中的安全管理。
5、强化员工培训教育
一是规定钻井等单位凡是参与搬安起重作业的各岗位人员，必
须培训并取得特种作业人员操作证，目前已举办起重指挥及司索工
培训班7期、培训1450名，确保了岗位人员满足现场实际生产需
要。
二是组织对管理人员和基层关键岗位人员进行轮训，目前举办管理人员培训班7期、培训近2000人，组织对各基层骨干和关键岗位人员培训班35期，培训近5000人。
三是建立并落实领导干部下基层宣讲制度，组织机关处职领导人员到基层单位定期进行安全环保宣讲活动，并将典型事故案例作为宣讲的主要内容，目前累计达170余队次。
