住院病历质量考核评分标准(2010)

住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。

（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。

住院病历质量评分标准
说明：
适用范围：适用于百色市人民医院的病历质量评价，包括环节病历质量评价及终末病历质量评价。

(一)、用于环节病历质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，进行扣分扣款，不评定病历的等级。

(二)、用于终末病历质量评价时：
1、先用单项否决的方法进行筛选（单项否决共51条），如病历中存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历，存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

以上病历不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。

最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；70～89分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

1、基本项目填写完整准确。

2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3、出院诊断切当、依据充分，主次罗列有序。

4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5 、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

2、门(急)诊诊断填写错误或者漏填3、入院诊断填写错误或者漏填5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或者遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或者填写不全12、药物过敏空白或者填写有错误13 、Hbs-Ag 填写错误或者漏填14 、HCV-Ab 填写错误或者漏填15 、HIV-Ab 填写错误或者漏填17、血型漏填18、输血品种或者输血量填写错误或者漏填19、输血反应填写错误或者漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或者漏填23、切口愈合错填或者漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或者漏填27、基本项目空白或者填写不全5 分5 分3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清晰。

2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。

本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。

5。

终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。

６。

对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共１00分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:
年
检查时间:
住院病历考核说明：
1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；
2、检查终末质量时
3、病历满分100分：》90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，V 75分丙级病案；
4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；
6病历中的护理部分按护理质量进行评估；
7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；
8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。

项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。

住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。