尿毒症急危重症

危重病人病情观察及抢救和护理病情观察：一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧（一）常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1.脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等.2。

各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。

4。

心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5。

肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6。

肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”)。

7。

有生命危险的急危重症五种表现A。

窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻）Ｂ。

大出血与休克(短时间内急性出血量＞800ml）Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷Ｄ。

正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟）(二)急危重症的快速识：要点生命“八征”(T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症生命八征1.体温(Ｔ）：正常值为36～37℃。

2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。

3.呼吸（R）:正常14~28次/分、平稳,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4。

血压（BP）：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。

5、神志(C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡-—说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷6、瞳孔(A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大,对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止;瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒;瞳孔一大一小——脑疝形成7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml)；﹤5ml/h(或24小时少于100毫升称为无尿)，提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。

急危重症抢救程序
二四二、心肺脑复苏程序
发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）
↓
迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)
↓
置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，
↓
立即右手拳击病人胸骨中点一次
↓
触颈动脉仍无搏动
↓
BLS及ALS并举
↓
↓
复苏成功或终止抢救
二四三、急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓
建立通畅的气道
↓
↓
↓
控制感染
二四四、急性心肌梗塞抢救程序
院前紧急处理
↓
↓
限制和缩小梗塞范围
紧急处理严重并发症
二四五、急性左心衰竭、肺水肿抢救程序
基本抢救措施
↓
正性肌力减轻前后负荷
↓
二四六严重心律失常抢救程序
基本抢救措施
↓
↓
二四七、休克抢救程序
维护重要脏器供血供氧
↓
迅速病因治疗
↓
严密监护，防MSOF
↓
二四八、急性肾功能衰竭抢救程序
早期
↓
少尿期
↓
二四九、急性中毒抢救程序
2
维护呼吸与循环功能
↓
进一步清除已吸收毒物
↓
↓。

第—篇急危重症护理常规一、急危重症一样护理常规一、对于急危重患者, 护士应全面、认真、紧密地观察病情, 推断疾病转归。

.必要时设专人护理, 详细记录观察结果、医治经过、护理措施, 以供医护人员进一步诊疗、护理作参考。

二、急危重患者的病情监测1、急危重患者由于病情危重、病情改变快, 因此对其各系统功能进行连续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度, 对准时觉察病情改变, 准时诊断和抢救处理极为重要。

.2、中枢神经系统监测: 包含意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT和MRI、颅内压测定等。

.颅内压的测定可以了解脑积液压力的动态改变, 从而了解其对脑功能的影响。

3、循环系统监测: 包含心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压等。

二、呼吸系统监测: 呼吸运动、频率、节律、呼吸音监测；痰液的性质、量、痰培养的结果、血气分析、胸片等。

其中血气分析是较重要的监测手段之一, 护士应了解其各项指标的正常值及其意义。

三、肾功能监测：包含尿量、血清钠浓度, 血清尿素氮, 血清肌酐、血清肌酐去除率测定等。

四、体温监测：正常人体温较恒定, 当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高, 而极重度或临终患者体温反而下降。

五、保持呼吸道通畅六、清醒患者应鼓舞定时做深呼吸或轻拍背部, 以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消逝, 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头, 而引起呼吸困难甚至窒息, 故应使患者头偏向一侧, 准时吸出呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。

并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理医治、吸痰等, 预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

七、加强临床根底护理1、保持良好的个人卫生: 按要求为患者进行晨晚间护理, 必要时行床上擦浴, 准时更换污浊的床单。

保持口腔卫生, 必要时进行口腔护理。

对不能经口腔进吃者, 更应做好口腔护理, 预防并发症的发生。

对眼睑不能闭合者应注意眼睛护理, 涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼, 以防角膜枯燥而引起的溃疡、结膜炎。

急危重症患者的处理流程急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：? 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现A.? ? Asphyxia? ? 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.? ? Bleeding? ? 大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.? ?C1：??Cardiopalmus??心悸? ? 或者C2 ：Coma? ? 昏迷D.? ?Dying (die)? ?正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）二、急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。

1、体温（T）：正常值为36 ~ 37℃：体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。

2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐，清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸（R）：正常14 ~ 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

急危重症患者抢救制度一、各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，科主任、护士长不在时，由职称最高的医师/护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。

二、特殊病人或特别重大的抢救工作或需跨专业协同抢救的病人，应向科主任汇报，由全科统一组织力量进行抢救，若需多科配合，应及时报告医务科、护理部、总值班和业务副院长，以便组织有关科室成立抢救小组共同进行抢救工作。

凡涉及纠纷或争议的要报告有关部门。

三、对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，按常规向家属或代理人发出病危通知单，并对病情危重性进行必要的讲解，将告知内容如实记入病程记录中，让家属在病危通知单上签名。

四、在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，及时进行救治、记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。

五、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

六、医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等。

各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。

七、及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。

抢救结束后医师应即刻据实补记医嘱。

八、对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后再由医护人员护送到病区，对需立即行手术的病员应在诊断确立后及时送达手术室施行手术。

急诊医师应向病区或手术医师直接交班。

九、各有关科室遇有危重病人之检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

十、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人之消毒隔离，严防事故和交叉感染发生。

十一、科室或病区的抢救药品、器材定点定位放置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理、补充工作。

十二、抢救结束，主管医师（主管医师不在时，由值班或参加抢救医生）在当日病程中据实完成抢救记录，准确、及时、完整记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

急危重症患者的护理常规和抢救流程急危重症患者护理常规1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。

2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复苏根本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。

3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。

4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。

5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。

6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。

7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进展。

及时观察药物的作用与副作用。

8、妥善固定各种管道，保持通畅。

防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。

9、注意患者平安，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。

10、给予口腔、皮肤等根底护理。

根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。

11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧X、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，防止医疗纠纷。

12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。

昏迷昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。

病人对语言无反响，各种反射〔如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等〕呈不同程度的丧失。

引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病〔如脑出血、脑梗塞等〕、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。

1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。

〔1〕一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。

保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。

随时去除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。