心脏移植后重要并发症的防治

ECMO常见并发症的预防与处理(一)患者机体出现的并发症1、血栓、插管侧肢体循环异常1)插管内血栓形成预防：①遵医嘱给予抗凝药物，预防血液淤滞；②密切监测凝血指标，严格把控凝血指标值。

处理：①一旦发现血栓形成，立即进行取栓/溶栓治疗；②若管路出现血栓更换套包。

2)插管侧肢体循环障碍预防；③在ECMO建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度等情况并做相应的记录；④对于插管侧肢体循环不佳可选择满足流量较细的管路；⑤选择正确的插管方法，保留侧肢循环；6必要时人工侧肢循环建立。

处理：①一旦出现动脉搏动减弱(同对侧比较)或下肢皮温降低，颜色异常可立即急性床旁下肢血管彩超检查；②必要时人工侧肢循环建立。

2、出血预防：①密切观察插管部位情况，皮肤、口腔黏膜出血点，引流管引流量、尿、便及胃液颜色及性质；记录出血量；②保护黏膜；③避免不必要的穿刺及介入治疗，采血以动脉管路采血为主。

处理：①充分外科止血；②遵医嘱给予对症处理；③必要时更换套包，减少凝血因子消耗。

3、溶血预防：①严格控制静脉引流负压，控制流量，监测HCT,流量不足时正确处理；②游离血红蛋白监测；③碱化尿液维持尿量；④必要时更换ECMO装置；⑤控制ECMO维持时间。

处理：①遵医嘱给予对症处理；②必要时透析治疗；③必要时更换ECMO装置；④控制ECMO维持时间。

4、感染预防：①严格无菌操作；②采血、注射药剂等操作避免空气进入；③4小时更换一次血液制品输液器；④无菌条件下预冲洗管路；⑤预防性使用抗生素；⑥加强肺部护理；⑦营养支持治疗；⑧使用含葡萄糖酸氯己定医用卫生湿巾全身擦浴；⑨控制ECMO维持时间。

处理：①严格无菌操作；②遵医嘱使用抗生素；③遵医嘱给予对症处理；④控制ECMO维持时间。

(二)EC10器械相关并发症1、设备故障预防：①使用前检查设备，设备完好备用，正常情况使用；②备有UPS电源：③备有应急手摇柄；④检查离心泵是否有异响。

处理：①立即启动手摇泵，报告医生，合理设置呼吸机各参数；②必要时更换设备。

心脏手术是治疗心血管疾病的重要手段，手术成功与否与术后的护理密切相关。

术后护理的目的是保证患者尽快康复，预防并发症的发生。

以下为心脏术后常规护理措施：一、病情观察1. 严密观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，确保患者生命体征平稳。

2. 观察患者的神志、面色、肢体活动等情况，及时发现异常情况。

3. 观察伤口情况，注意有无出血、渗血、感染等。

4. 观察引流液的颜色、性质和量，及时处理异常情况。

二、体位与活动1. 术后6小时内，患者应保持平卧位，头部抬高15°-30°，减少头部充血。

2. 6小时后，患者可逐步改为半卧位，有助于呼吸和血液循环。

3. 术后第1天，鼓励患者在床上进行被动和主动活动，如肢体屈伸、翻身等。

4. 术后第2天，患者可下床活动，但应循序渐进，避免剧烈运动。

三、饮食与营养1. 术后早期，患者应给予清淡、易消化、富含营养的食物，如粥、面条等。

2. 术后1周内，逐渐增加饮食量，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。

3. 术后饮食应遵循低盐、低脂、低胆固醇的原则，避免刺激性食物。

四、心理护理1. 术后患者心理负担较重，护理人员应关心、体贴患者，给予心理支持。

2. 加强与患者的沟通，了解患者的心理需求，及时解决患者的问题。

3. 鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

五、并发症预防与处理1. 深静脉血栓：术后早期，鼓励患者进行下肢活动，预防血栓形成。

必要时，遵医嘱给予抗凝治疗。

2. 心律失常：密切观察患者的心电图，及时发现并处理心律失常。

3. 感染：保持伤口清洁、干燥，及时更换敷料，预防感染。

4. 肺部并发症：鼓励患者咳嗽、排痰，预防肺部感染。

六、药物护理1. 严格遵医嘱给药，注意观察药物疗效和不良反应。

2. 抗凝药物：术后48-72小时，应遵守医嘱按时口服抗凝药物，控制国际标准化比值（INR）在2.0-2.8。

3. 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，应遵医嘱按时服用。

移植心脏术后主要并发症无论是单纯心脏移植还是心肺联合移植，是儿童心脏移植或是成人心脏移植，移植心脏均具有基本相同的病理组织学表现，这有利于我们在不同类型的心脏移植术后利用EMB的组织病理学观察诊断其术后并发症。

目前已明确，在心脏移植术后的不同阶段，可以出现移植心脏右心室衰竭（right ventricular failure,RVF）、缺血-再灌注损伤、急性排斥反应、“Quilty 病变”、感染和以TCAD为特征的慢性排斥反应（chronic rejection,CR）等一系列并发症。

以下结合心脏移植术后主要并发症及其ISHLT标准予以阐述。

1 移植心脏右心室衰竭移植心脏RVF主要于心脏移植术中立即发生，在未关闭胸腔前可见移植心脏心室收缩减弱，心室扩张并可见心脏外观因心肌间质出血而呈暗紫色。

造成这一现象的原因是多方面的，最常见的原因是肺动脉高压所致的肺动脉阻力升高，这一因素可以通过移植术前对受者进行详尽的体检予以排除或改善，因而目前这一因素导致的RVF已非常少见了。

即便受者确实存在明显的肺动脉高压，可以选择施行心肺联合移植。

其它偶尔可导致移植心脏RVF的原因包括供者在捐献前的紧急抢救过程中使用了大量的心肺复苏药物而导致心肌细胞功能超负荷甚至衰竭。

移植心脏RVF的组织病理学表现缺乏特异性，主要为右心室心肌组织内弥漫性出血，有时可见为微血管内纤维素样血栓栓塞，甚至部分病例由于发展迅速而没有明显的组织病理学表现，只有结合临床发生的时间予以综合判断。

2 移植心脏缺血-再灌注损伤移植心脏缺血-再灌注损伤主要为心脏的缺血损伤和血管吻合再通后的再灌注损伤，其次与供者严重的颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、儿茶酚胺的大量释放等也有关，部分文献将其笼统地称为移植前损伤（pre-transplant injury），主要出现于术后几周尤其是最初的3周内。

对于缺血-再灌注损伤，移植心脏EMB表现为小灶状的心肌溶解性坏死，国外文献中有时称为“心肌缺失（dropout）”，少数表现为心肌缺血性坏死或凝固性坏死（coagulation necrosis），也可以称为微梗死。

受体选择标准1、终末期心力衰竭伴或不伴有恶性室性心律失常，采取完善的内科保守治疗或常规外科手术均无法使其治愈，病情有好转，但预测寿命小于12个月。

2、其他脏器（如肺、肝及肾、脑等）无不逆性损伤。

3、年龄在60岁以内，积极配合移植术治疗，其家属全力支持施行手术治疗。

供心选择标准1、经确认为脑死亡，缺血时间不超过5小时。

2、供体年龄男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。

3、供心的大小，对成人患者而言，供、受体的体重差不超过±20%，对儿童患者，供体体重可大过受体体重30%。

4、尽量选择同性别的供、受体。

5、有明确心脏疾病病史和胸部外伤史者不能作为供心选择的对象。

供心切取方法供心切取的手术切口采用心脏直视手术的常规切口——胸骨正中切口，入路后剪开心包，行肝素化（3mg/kg）。

首先处理上腔静脉，游离上腔静脉使之有足够的长度，在上腔静脉右房入口以上4cm处放置2把止血钳与中间切断，断端结扎，如切断处正处于奇静脉入口，则奇静脉同时予以切断结扎，至此上腔静脉处理完毕。

分离主动脉-肺动脉间隔，于升主动脉上方插入冷灌注针管，管道另一端与台下的冷灌注器管道相连。

第一助手安放好主动脉阻断钳，术者用一把止血钳在尽量贴近膈面出阻断下腔静脉，等心脏继续搏动10—20次使心脏内血液排空后，在近无名动脉处阻断主动脉，灌注4℃冷停搏液，灌注压力维持8kPa（60mmHg），同时贴近下腔静脉阻断钳处剪断下腔静脉，继之将心脏拉向左侧剪断右肺上静脉，以便灌注中充分进行左、右心引流减压。

用高功率吸引器吸尽心包内积血，局部放置冰屑及冰盐水。

灌注完毕心脏停跳后术者左手伸入横窦，握住心底部大血管，自主动脉阻断钳下方切断主动脉，自左右肺动脉分叉部剪断肺动脉，向右牵拉心脏，在心包反折处分别剪断左肺上、下静脉，钝性剥离左房后壁及上腔静脉入口周围组织，注意勿伤及窦房结，最后剪断右肺上、下静脉。

至此，供心以完整取出，立即放入盛有4度生理盐水（或盛有保存液或作为保护液的停搏液）的双层吴军塑料袋内，密闭封好，再放入盛有小冰块的保温容器内，准备运送。

心脏移植后的免疫抑制治疗研究心脏移植是一种极其复杂的手术，常用于治疗心脏病晚期无法采取其他治疗措施的患者。

然而，由于免疫系统的特殊性，接受心脏移植的患者需要长期接受免疫抑制治疗，以防止排斥反应。

本文将探讨心脏移植后的免疫抑制治疗研究的相关进展和挑战。

一、免疫抑制治疗的重要性心脏移植手术后，免疫抑制药物是必不可少的。

由于器官移植会引起宿主免疫系统的排斥反应，免疫抑制药物可以阻断这一过程，提高移植心脏的存活率。

免疫抑制治疗对于维持供体心脏与宿主免疫系统之间的免疫平衡至关重要。

二、免疫抑制药物的分类及作用机制免疫抑制药物主要包括抗代谢药物、抗T细胞抗体、免疫抑制剂和单克隆抗体。

这些药物可以通过不同的机制来抑制患者免疫系统的功能，减少排斥反应和移植心脏的损害。

抗代谢药物如环孢素、硫唑嘌呤等抑制细胞增殖；抗T细胞抗体如罗库鲁马布和奥托利鲁马等可选择性地靶向抑制T细胞功能；免疫抑制剂如特西姆、甲氟醇等可以抑制免疫细胞的功能；单克隆抗体如Basiliximab和Daclizumab抑制特定的免疫细胞活性。

三、免疫抑制治疗的研究进展近年来，针对心脏移植后的免疫抑制治疗，国际上进行了许多相关研究。

研究人员通过探索新的免疫抑制药物、调节治疗方案和个体化治疗等方法，努力提高移植患者的生存率和生活质量。

例如，一项研究发现，利用生物芯片技术可以分析心脏移植患者的免疫系统状态，有助于制定个体化的免疫抑制治疗方案。

此外，还有研究探讨了免疫抑制药物联合应用的有效性。

一项研究表明，联合使用环孢素、鼠源性抗T细胞GEMTUZUMAB等药物可有效降低移植患者的排斥反应，并提高移植心脏的存活率。

这一研究结果有望为心脏移植患者的免疫抑制治疗提供新的思路。

四、免疫抑制治疗面临的挑战尽管免疫抑制治疗在心脏移植中发挥着重要作用，但它也面临一些挑战。

首先，抑制免疫系统可能会导致患者易感染，甚至引发恶性肿瘤。

其次，长期使用免疫抑制药物可能会对患者的肾功能和代谢产生负面影响。

心脏支架植入术后并发症以及护理措施1. 引言1.1 背景介绍背景介绍：心脏支架植入术是一种通过介入性手术治疗冠心病的方法，是一项常见且有效的治疗方式。

随着人们生活水平的提高和心血管疾病的高发率，心脏支架植入术在临床上得到了广泛应用。

虽然这项手术具有一定的疗效和安全性，但是术后并发症仍然会给患者带来一定的风险和挑战。

心脏支架植入术后可能出现的并发症包括血栓形成、感染、出血等，这些并发症的发生会给患者带来危害，甚至可能威胁患者的生命。

对于术后并发症的预防和护理工作显得尤为重要。

只有及时有效地处理这些并发症并采取科学的护理措施，才能降低患者的并发症发生率，提高手术治疗的成功率和患者的康复质量。

本文旨在探讨心脏支架植入术后可能出现的并发症及相应的护理措施，为临床医生和护士提供参考，帮助他们更好地进行术后护理工作，提高患者的治疗效果和生存质量。

通过对这些问题的深入研究和讨论，可以为今后的临床实践提供重要的指导和参考。

1.2 研究目的研究目的：心脏支架植入术后并发症以及护理措施是一项十分重要的课题。

本研究旨在探讨心脏支架植入术后可能出现的各种并发症，包括血栓形成、感染和出血等，以及相应的护理措施。

通过对这些并发症的深入研究，可以为临床医生提供更全面的知识和技术支持，帮助他们更好地处理植入术后的并发症，提高患者的生存率和治疗效果。

研究还旨在总结和归纳当前针对心脏支架植入术后并发症的护理措施，为临床护理人员提供参考和借鉴，进一步提升对患者的全方位护理水平。

通过本研究的开展，希望能够为临床实践提供理论指导和实践经验，促进心血管患者的康复和健康。

1.3 研究意义心脏支架植入术是一种常见的心脏介入手术，用于治疗冠心病等心脏血管疾病。

随着手术技术的不断进步，心脏支架植入术在临床中的应用越来越广泛。

术后并发症的发生给患者的康复带来了挑战，严重影响患者的生活质量。

研究心脏支架植入术后并发症及其护理措施的意义在于帮助护士和医生更好地了解术后患者的病情变化及可能出现的并发症，有效预防和处理并发症的发生，提高术后患者的康复率和生存率。

人工心脏起搏器术后并发症护理及预防1.与手术有关的并发症(1)气胸由于穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，原因气胸发生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸氧等处理1周后气胸可完全吸收。

要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。

一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。

(2)心律失常* 多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。

因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素；术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤；术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。

（3）囊袋血肿是安置起搏器最常见的并发症* 血肿形成主要原因是* 制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管，引起出血、渗血* 锁骨下静脉穿刺处出血* 囊袋周围组织损伤严重* 术前未停用阿司匹林及抗凝药物等* 预防措施* 配合医生完善各项辅助检查，特别是术前凝血机制的检查* 提醒医生术前停用抗凝剂、抗血小板药物3天，术中操作必须止血彻底* 术后皮囊部位予0.5KG砂袋4-6小时，用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上，而不是在皮肤切口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出，注意压力应均匀，放置要稳固，防止滑脱* 适当延长砂袋压迫时间* 严密观察伤口渗血、渗液情况，严格交接班（4）囊袋感染是起搏器置入的严重并发症* 感染发生原因* 手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染* 手术时间过长* 脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死* 囊袋内血肿可成为细菌繁殖的条件。

* 预防措施* 术前认真备皮，严格消毒* 术中严格无菌操作* 术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时换药* 术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使用抗生素7天。

㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００４㊀㊀通信作者:黄洁(中国医学科学院阜外医院ꎬｈｕａｎｇｊｉｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬｚｈｅｎｇｚｈｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ如何合理应用免疫抑制剂ꎬ制定个体化免疫抑制方案ꎬ在保证疗效的同时减少不良反应ꎬ仍是这一领域的难题ꎮ排斥反应是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ其治疗原则主要取决于组织学证实的排斥反应级别和心功能损害程度ꎮ为进一步规范心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从免疫诱导治疗㊁维持免疫抑制剂的临床应用㊁排斥反应的识别以及急性排斥反应的诊断和治疗等方面ꎬ制订中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ诱导治疗ꎻ维持免疫抑制治疗ꎻ目标浓度ꎻ急性排斥反应ꎻ细胞排斥反应ꎻ抗体介导排斥反应ꎻ心内膜心肌活检１　心脏移植免疫抑制治疗免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ免疫诱导治疗目的是在器官移植排斥反应风险最高时提供高强度免疫抑制ꎮ维持免疫抑制治疗的目标是使受者适应异体器官ꎬ同时最大程度减少感染和肿瘤的发生风险ꎮ虽然各移植中心免疫抑制剂的选择㊁用量和联合用药方案各不相同ꎬ但是基本方案大同小异ꎮ不同个体免疫抑制剂不良事件的发生有明显差异ꎬ需根据移植受者的不同特征和危险因素采用个体化免疫抑制方案ꎮ如何优化心脏移植免疫抑制治疗ꎬ使其在保证疗效和减少不良反应之间取得平衡ꎬ一直是该领域的巨大挑战ꎮ１.１㊀抗体诱导治疗心脏移植免疫诱导治疗可显著降低术后早期移植物功能不全发生率ꎬ减少合并肾功能不全受者排斥反应的发生ꎬ并使术后早期无糖皮质激素或较低剂量糖皮质激素的维持免疫抑制方案成为可能ꎮ据国际心肺移植协会(ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬＩＳＨＬＴ)统计ꎬ２００９年至２０１６年全球５２.６％的心脏移植受者应用抗体制剂进行免疫诱导治疗ꎬ其中３０.０％应用ＩＬ￣２受体拮抗剂ꎬ２１.９％应用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎꎬＡＴＧ)或抗淋巴细胞免疫球蛋白ꎬ而接受免疫诱导治疗的受者１０年生存率并无显著优势[１]ꎮ目前认为ꎬ致死性排斥反应风险高的年轻受者以及非裔㊁ＨＬＡ严重不匹配㊁移植前群体反应性抗体水平较高和应用心室辅助装置支持的受者ꎬ最可能从心脏移植免疫诱导治疗中获益[２]ꎮ近年来ꎬＩＬ￣２受体拮抗剂越来越多地应用于心脏移植ꎬ主要由于其在减少术后早期排斥反应的同时并未增加感染的发生风险ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ２０１５年至２０１７年中国大陆心脏移植免疫诱导治疗比例>９０％ꎬ几乎全部应用ＩＬ￣２受体拮抗剂ꎮ国外开展的评估巴利昔单抗应用于心脏移植安全性的随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ结果显示治疗组不良反应和感染的发生率与安慰剂组相似ꎬ治疗组术后首次发生活检证实的急性排斥反应的时间较安慰剂组长ꎬ但差异无统计学意义[３]ꎮ中国医学科学院阜外医院(以下简称阜外医院)采用巴利昔单抗诱导治疗的２１４例心脏移植受者术后６０ｄ内接受心内膜心肌活检(ｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｉｏｐｓｙꎬＥＭＢ)ꎬ结果显示ȡ３ａ级细胞排斥反应发生率仅１.０％[４]ꎮ加拿大一项研究结果显示ꎬ肾功能不全(血清肌酐>２００μｍｏｌ/Ｌ)的心脏移植受者应用巴利昔单抗诱导治疗ꎬ可延迟环孢素使用时间且不增加排斥反应发生率ꎬ同时有助于保护肾功能[５]ꎮ注射２０ｍｇ巴利昔单抗后ꎬ３０ｍｉｎ内血药浓度峰值达到(７.１ʃ５.１)ｍｇ/Ｌꎬ当浓度>０.２ｍｇ/Ｌ即可稳定阻断ＩＬ￣２受体ꎬ且半衰期为(７.２ʃ３.２)ｄ[６]ꎮ巴利昔单抗相关的严重不良事件报道极少ꎬ未发生细胞因子释放综合征ꎬ临床观察也未发现其增加感染和恶性肿瘤的发生风险ꎮ但是首次应用或二次移植使用首剂巴利昔单抗时可出现高敏反应ꎬ一旦发生应停用第２剂ꎮ１.２㊀维持免疫抑制治疗目前ꎬ心脏移植最常用的维持免疫抑制方案仍是三联疗法ꎬ包括以下４类免疫抑制剂的组合: (１)ＣＮＩ:环孢素或他克莫司ꎻ(２)淋巴细胞增殖抑制剂:吗替麦考酚酯(ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌꎬＭＭＦ)或硫唑嘌呤ꎻ(３)雷帕霉素靶蛋白(ｍａｍｍａｌｉａｎｔａｒｇｅｔｏｆｒａｐａｍｙｃｉｎꎬｍＴＯＲ)抑制剂:西罗莫司或依维莫司ꎻ(４)糖皮质激素:泼尼松或泼尼松龙ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ心脏移植术后１年ꎬ最常用的ＣＮＩ为他克莫司ꎬ其应用比例(９３.７％)远高于环孢素(５.２％)ꎻＭＭＦ为最常用的淋巴细胞增殖抑制剂ꎬ应用比例(９３.７％)远高于硫唑嘌呤(２.９％)ꎻ西罗莫司/依维莫司应用比例为１０.７％ꎻ泼尼松应用比例为８１.５％[１]ꎮ２００９年至２０１６年ꎬ全球心脏移植术后最常用的免疫抑制方案(未统计糖皮质激素)为他克莫司＋ＭＭＦ(７５.１％)[１]ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ２０１５年至２０１７年我国心脏移植受者出院时他克莫司和ＭＭＦ应用比例分别为９３.６％和９１.５％ꎮ１.２.１㊀ＣＮＩ多项临床研究结果均证实他克莫司抗排斥反应效果与环孢素相当或优于环孢素ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ应用环孢素＋ＭＭＦ维持免疫抑制方案的心脏移植受者ꎬ术后１年内需要治疗的排斥反应发生率(２４.３％)明显高于应用他克莫司＋ＭＭＦ的受者(３.９％)ꎬ但两组中长期生存率差异无统计学意义[１]ꎮ一些心脏移植中心在排斥反应高危人群中ꎬ将他克莫司作为ＣＮＩ的第一选择ꎮ阜外医院报道反复发生ＥＭＢ证实的排斥反应的心脏移植受者ꎬ将环孢素更换为他克莫司后排斥反应未再发生[７]ꎮ研究已证实细胞色素Ｐ４５０３Ａ５基因多态性与他克莫司药物代谢密切相关ꎬ文献报道中国心脏移植受者中该基因突变率为８０.５％ꎬ其中快代谢基因型受者比例为４.４％ꎬ高于白种人(０~２.６％)ꎻ快代谢基因型受者移植术后１年内达到目标血药浓度所需要的他克莫司剂量约为慢代谢基因型受者的２.２~２.６倍[８]ꎮ因此ꎬ快代谢基因型黄种人受者服用环孢素更易以较低剂量达到目标血药浓度ꎮ一旦发现心脏移植受者服用较大剂量的他克莫司血药浓度仍难以达到目标浓度时ꎬ应考虑换用环孢素ꎮ１.２.２㊀淋巴细胞增殖抑制剂血管内超声评估证实ＭＭＦ能降低心脏移植受者死亡率㊁减少移植心脏血管病(ｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙꎬＣＡＶ)的发生并延缓其进展ꎮ一项随访３年的多中心㊁随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ比较了硫唑嘌呤和ＭＭＦ应用于心脏移植的疗效ꎬ结果显示ＭＭＦ组受者死亡率(１１.８％)显著低于硫唑嘌呤组(１８.３％)ꎻ硫唑嘌呤组心力衰竭㊁房性心律失常和白细胞减少症的发生率高于ＭＭＦ组ꎬ而ＭＭＦ组腹泻㊁食管炎㊁单纯疱疹病毒感染和侵犯组织的ＣＭＶ感染发生率高于硫唑嘌呤组[９]ꎮ另一项研究显示心脏移植术后５年ꎬ应用环孢素＋硫唑嘌呤㊁环孢素＋ＭＭＦ㊁他克莫司＋硫唑嘌呤和他克莫司＋ＭＭＦ４种免疫抑制方案的受者ꎬ无ＣＡＶ比例分别为４７％㊁６６％㊁６０％和７０％ꎬ提示ＭＭＦ可降低ＣＡＶ的发生风险[６]ꎮ１.２.３㊀ｍＴＯＲ抑制剂西罗莫司具有减少急性排斥反应和延缓ＣＡＶ发生的作用ꎮ一项随机㊁对照㊁开放㊁多中心临床试验比较了硫唑嘌呤/西罗莫司＋环孢素＋糖皮质激素在心脏移植中的应用效果ꎬ结果显示硫唑嘌呤组㊁西罗莫司３ｍｇ/ｄ组和西罗莫司５ｍｇ/ｄ组术后６个月ȡ３ａ级的排斥反应发生率分别为５６.８％㊁３２.４％和３２.８％ꎬ差异有统计学意义ꎻ术后１２个月３组受者死亡率无差别ꎬ但术后６周㊁６个月和２年ꎬ冠状动脉血管内超声显示硫唑嘌呤组ＣＡＶ进展最快[１０]ꎮ在ＣＮＩ肾毒性发生早期ꎬ将标准ＣＮＩ免疫抑制方案转换至ｍＴＯＲ抑制剂联合低剂量ＣＮＩ方案ꎬ能显著改善肾功能不全ꎮ阜外医院报道了２０例发生ＣＮＩ相关慢性肾功能不全的心脏移植受者ꎬ加用西罗莫司同时将ＣＮＩ减量ꎬ使ＣＮＩ血药浓度谷值降至原目标浓度的１/２~２/３ꎬ转换方案后１个月受者血清肌酐水平显著降低[１１]ꎮ虽然应用ｍＴＯＲ抑制剂发生恶性肿瘤的风险较ＣＮＩ低ꎬ但一些不良反应限制了其广泛应用ꎮ在大多数情况下ꎬ西罗莫司的不良反应(如血脂异常㊁肌酸激酶升高㊁痤疮㊁水肿㊁肺炎㊁蛋白尿㊁白细胞减少及血小板减少等)可在调整联合用药㊁减少剂量或暂停服药数天后消失ꎮ由于ｍＴＯＲ抑制剂具有抗增殖特性ꎬ有临床证据显示其影响心脏移植受者伤口愈合ꎬ导致心包和胸腔积液发生率升高ꎮ罕见但严重的西罗莫司相关肺毒性也有病例报道ꎬ西罗莫司相关的间质性肺炎临床症状包括干咳㊁气短和低氧血症ꎬ停药后症状可明显改善ꎮ１.２.４㊀糖皮质激素２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ全球７９.９％和４７ ５％的心脏移植受者术后１㊁５年仍服用糖皮质激素[１]ꎮ撤除糖皮质激素的方法包括移植术后不使用糖皮质激素维持㊁术后第１个月撤除㊁术后３~６个月撤除㊁晚期(术后１年后)撤除ꎬ目前尚无明确证据显示哪种方法更占优势ꎮ低排斥反应风险的心脏移植受者ꎬ包括无供者特异性抗ＨＬＡ抗体㊁无多次妊娠史㊁无排斥反应史和年龄较大的受者ꎬ可以考虑快速减少糖皮质激素剂量或停用ꎮ对已应用糖皮质激素的受者ꎬ只有在发生药物严重不良反应且近期(如６个月内)无排斥反应发生的情况下才能尝试撤除ꎮ糖皮质激素不能完全撤除的情况:(１)在减量过程中发生２次排斥反应ꎻ(２)有任何疑似影响血流动力学的排斥反应发生ꎻ(３)ＥＭＢ发现血管炎㊁严重的排斥反应(ＩＳＨＬＴ３Ｒ级)ꎮ虽然心脏移植术后第１年很少或未发生排斥反应预示受者能安全撤除糖皮质激素ꎬ但需牢记撤除后数月内发生排斥反应和移植物失功的风险增加[２]ꎮ也有研究者认为ꎬ心脏移植术后第１年一直服用糖皮质激素的受者ꎬ撤除应非常谨慎ꎻ如无相关并发症则应避免晚期(术后２年以上)撤除ꎬ选择糖皮质激素减量至隔日服用泼尼松５~１０ｍｇ更安全[１２]ꎮ１.３㊀免疫抑制剂浓度监测既往研究认为ꎬ监测环孢素服药后２ｈ血药浓度(Ｃ２)比服药后１２ｈ血药浓度(Ｃ０)更有优势ꎬ但也有文献表明对于长期使用环孢素的受者ꎬ通过监测Ｃ２和Ｃ０来调整剂量ꎬ术后排斥反应㊁血压和肾功能无显著差异ꎮ目前认为ꎬ大多数心脏移植受者无需采用监测Ｃ２替代Ｃ０ꎬ但对于环孢素药物代谢动力学特征不典型的受者ꎬ监测Ｃ２更理想[１]ꎮ采用他克莫司２次/ｄ给药方案并监测Ｃ０的受者ꎬ当有证据提示药物不良反应或药效不足(出现排斥反应)时ꎬ测量服药后３ｈ血药浓度有助于调整剂量ꎮ参照国际指南以及阜外医院应用ＩＬ￣２受体拮抗剂诱导治疗的心脏移植受者ＥＭＢ监测排斥反应的结果ꎬ术后不同时期环孢素和他克莫司Ｃ０维持范围建议见表１[１３]ꎮ表１㊀心脏移植受者术后不同时期ＣＮＩＣ０维持范围建议(ｎｇ/ｍＬ)移植后时间环孢素他克莫司<３个月２００~３００１０~１５３~６个月１５０~３００８~１２>６个月１５０~２５０５~１０㊀㊀注:Ｃ０.服药后１２ｈ血药浓度不建议常规监测霉酚酸血药浓度来指导心脏移植受者ＭＭＦ剂量调整ꎮ然而ꎬ对于发生排斥反应㊁感染㊁肾功能不全㊁营养不良以及特定种族的心脏移植受者ꎬ考虑到明确ＭＭＦ暴露量可能有助于改善移植物功能不全时ꎬ可以根据霉酚酸Ｃ０调整剂量ꎬ小于１.５ｍｇ/Ｌ认为未达到治疗剂量ꎮ目前ꎬｍＴＯＲ抑制剂与ＣＮＩ联合使用时ꎬＣＮＩ目标血药浓度范围尚未明确ꎮ与环孢素联合使用时ꎬ西罗莫司目标Ｃ０为４~１２ｎｇ/ｍＬꎮ心脏移植受者联合使用西罗莫司和他克莫司时ꎬ普遍标准是参考肾移植受者两种药物Ｃ０值相加达到他克莫司传统方案的目标Ｃ０ꎮ采用多克隆抗体(如ＡＴＧ)诱导治疗时ꎬ剂量和给药频率可通过监测ＣＤ３或ＣＤ２细胞计数来调整ꎬ维持目标为ＣＤ２或ＣＤ３细胞计数２５~５０个/ｍｍ３或总淋巴细胞计数１００~２００个/ｍｍ３ꎮ采用ＣＤ２５饱和度法来调整ＩＬ￣２受体拮抗剂用量ꎬ目前仍处于试验阶段ꎬ不建议常规使用ꎮ２㊀心脏移植排斥反应的诊断和治疗２.１㊀排斥反应的识别环孢素时代以前ꎬ心脏移植急性排斥反应的典型临床症状和体征包括低热㊁疲倦㊁白细胞升高㊁心包摩擦音㊁室上性心律失常㊁低心输出量㊁运动耐量降低和充血性心力衰竭等ꎮ在环孢素时代ꎬ受者即使发生典型排斥反应也可能不出现上述症状ꎬ因此大多数排斥反应发作具有隐匿而凶险的特征ꎮ术前受者恶液质㊁术后早期移植心脏功能不全㊁肾功能不全及感染等因素所导致的延迟使用免疫抑制剂ꎬ可增加早期排斥反应发生风险ꎮ依从性不佳㊁停药或经常漏服免疫抑制剂ꎬ是长期存活受者发生排斥反应的常见原因ꎮ虽然受者可能不出现排斥反应典型症状ꎬ但常有轻微乏力或气短症状ꎻ体检有心动过速或奔马律㊁颈静脉压力升高等右心功能不全的体征ꎬ严重时可有左心功能衰竭征兆ꎬ表现为血流动力学异常ꎻ新出现的心电图异常ꎬ如房性或室性心律失常ꎬ除外心包积液所致的心电图ＱＲＳ波电压较前显著降低等ꎻ超声心动图发现心功能下降㊁室壁增厚ꎬ组织多普勒超声提示舒张功能减低ꎮ移植心脏发生不可逆排斥反应之前ꎬ尽早发现并处理可以显著减轻移植心脏的累积损害ꎮＥＭＢ一直被认为是诊断急性排斥反应的金标准ꎮ由于体表心电图㊁超声心动图㊁心脏ＭＲＩ及脑钠肽㊁肌钙蛋白Ｉ或肌钙蛋白Ｔ和全身炎症反应标志物(如Ｃ反应蛋白)等无创检查灵敏度较差ꎬ国际指南并不建议临床常规使用以上方法替代ＥＭＢ诊断和监测排斥反应[２]ꎮ最常用于监测原位移植心脏排斥反应的ＥＭＢꎬ采用经皮右侧颈内静脉入路ꎮ按照ＩＳＨＬＴ移植心脏排斥反应组织学分级标准诊断排斥反应ꎬ最少需要５块心内膜心肌组织ꎬ除外脂肪组织和血凝块ꎬ每个样本应至少包含５０％的心肌组织[１４￣１５]ꎮ熟练的操作者进行ＥＭＢ后并发症并不常见(０.５％~２ ０％)ꎬ主要并发症包括静脉血肿㊁误穿颈动脉㊁气胸㊁心律失常㊁右心室穿孔和三尖瓣损伤ꎮ２.２㊀急性排斥反应急性排斥反应可能发生在移植后任何时间ꎬ但随着术后时间的延长ꎬ发生急性排斥反应的受者累积死亡率并未明显上升ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报表明ꎬ近１７年心脏移植术后０~３０ｄ㊁>３０ｄ~１年㊁>１~３年㊁>３~５年㊁>５~１０年和１０年以上ꎬ急性排斥反应分别占所有死亡原因的３ ５％㊁６.８％㊁９.４％㊁５.８％㊁２.３％和０.９％[１]ꎮ２.２.１㊀诊断急性排斥反应涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ常导致移植器官功能不全或失功㊁甚至受者死亡ꎮ尽管单用糖皮质激素就可逆转８５％的排斥反应ꎬ但排斥反应目前仍然是心脏移植受者死亡的主要原因之一ꎮ移植心脏发生的急性细胞排斥反应实质是Ｔ细胞介导的淋巴细胞和巨噬细胞浸润及心肌坏死ꎮ２００４年ＩＳＨＬＴ病理学委员会提出简化１９９０年的诊断分级标准ꎬ目前将急性细胞排斥反应分为轻㊁中和重度[１６￣１７]ꎬ详见表２ꎮ２０１３年ＩＳＨＬＴ病理学委员会再次确认了抗体介导排斥反应(ａｎｔｉｂｏｄｙｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎꎬＡＭＲ)分级建议[１８]ꎬ见表３ꎮ除了组织学特征ꎬ临床医师还需关注有无血流动力学异常ꎮ当出现心功能下降时ꎬ首先考虑与排斥反应相关ꎮ表２㊀１９９０年和２００４年ＩＳＨＬＴＥＭＢ诊断急性细胞排斥反应分级标准２００４年分级１９９０年分级病理结果０级０级无排斥反应１Ｒ级(轻度)１ａ级血管周围或间质内有淋巴细胞浸润灶ꎬ无心肌细胞损害１ｂ级血管周围或间质内出现弥漫性淋巴细胞浸润ꎬ无心肌细胞损害２级心肌组织中出现单个炎性浸润灶ꎬ孤立病灶内有心肌细胞损害２Ｒ级(中度)３ａ级心肌组织中有多个炎性浸润灶ꎬ伴有心肌细胞损害３Ｒ级(重度)３ｂ级心肌组织内出现弥漫性炎症病变ꎬ除淋巴细胞外ꎬ还可见嗜酸性及中性粒细胞ꎬ伴有较多的心肌细胞损害４级弥漫性㊁浸润性㊁伴心肌细胞坏死的白细胞渗出ꎻ水肿㊁出血或血管炎㊀㊀注:ＩＳＨＬＴ.国际心肺移植协会ꎻＥＭＢ.心内膜心肌活检表３㊀２０１３年ＩＳＨＬＴ抗体介导排斥反应分级建议级别表现ｐＡＭＲ０组织学和免疫病理均阴性ｐＡＭＲ１(Ｈ＋)组织学阳性ꎬ免疫病理阴性ｐＡＭＲ１(Ｉ＋)组织学阴性ꎬ免疫病理阳性(ＣＤ６８＋和/或Ｃ４ｄ＋)ｐＡＭＲ２组织学和免疫病理均阳性ｐＡＭＲ３间质出血㊁毛细血管及小血管纤维素样坏死ꎬ纤维蛋白和血小板沉积形成血栓㊁混合性炎症浸润ꎬ内皮细胞固缩和/或核破裂ꎬ明显的水肿和免疫病理改变ꎻ这些情况可能伴随血流动力学障碍和临床预后不良㊀㊀注:ｐＡＭＲ.病理诊断抗体介导排斥反应ꎻＨ.组织学ꎻＩ.免疫病理２.２.２㊀治疗[２](１)有症状的急性细胞排斥反应㊀如果受者出现急性排斥反应症状ꎬ需尽早行ＥＭＢꎬ确诊后应住院治疗ꎬ血流动力学不稳定者应在ＩＣＵ治疗ꎮ出现心功能下降的急性细胞排斥反应ꎬ无论ＥＭＢ病理结果如何(ＩＳＨＬＴ分级０㊁１Ｒ和２Ｒ级)ꎬ均应以大剂量糖皮质激素静脉注射为首选治疗方案ꎮ出现血流动力学不稳定时ꎬ尤其是静脉使用大剂量糖皮质激素１２~２４ｈ临床症状仍未改善时ꎬ可以加用ＡＴＧ治疗ꎮ根据需要静脉应用正性肌力药物㊁血管收缩药物和/或主动脉内球囊反搏等机械循环辅助治疗ꎬ以维持足够的心输出量和体循环血压ꎬ直至移植心脏功能恢复ꎮ当应用大量糖皮质激素和/或加用ＡＴＧ治疗时ꎬ需预防性使用抗生素防止机会性感染ꎮ维持免疫抑制治疗方案也应适当调整ꎬ以降低排斥反应复发风险ꎮ调整方案包括:确认受者对原有方案的依从性ꎬ现有免疫抑制剂(如环孢素或他克莫司㊁ＭＭＦ)加量ꎬ转换为其他免疫抑制剂(如环孢素换为他克莫司㊁硫唑嘌呤换为ＭＭＦ)ꎬ增加新的免疫抑制剂(如西罗莫司)ꎮ急性细胞排斥反应治疗１~２周ꎬ应行超声心动图监测移植心脏功能ꎬ评价抗排斥反应治疗的效果ꎬ必要时再次进行ＥＭＢꎮ对于急性细胞排斥反应分级较低但血流动力学不稳定的受者ꎬ应该考虑存在ＡＭＲ的可能ꎮＩＬ￣２受体拮抗剂不宜用于治疗急性细胞排斥反应ꎮ(２)无症状的急性细胞排斥反应㊀ＥＭＢ确诊的重度急性细胞排斥反应(ＩＳＨＬＴ３Ｒ级)ꎬ即使没有临床症状或移植心脏功能不全的证据ꎬ也应该进行治疗ꎬ首选静脉应用大剂量糖皮质激素ꎮ中度无症状的急性细胞排斥反应(ＩＳＨＬＴ２Ｒ级)ꎬ可选用静脉或口服糖皮质激素治疗ꎻ若发生于移植术后１年以后ꎬ也可暂时不予治疗ꎬ但需严密随访和监测临床表现㊁超声心动图和ＥＭＢꎮ绝大多数轻度(ＩＳＨＬＴ１Ｒ级)无症状的急性细胞排斥反应无需治疗ꎮ中度或重度无症状急性细胞排斥反应的受者ꎬ治疗２~４周仍无组织学好转表现ꎬ可考虑应用ＡＴＧꎮ使用大剂量糖皮质激素和/或ＡＴＧ治疗时ꎬ应预防性使用抗生素ꎮ维持免疫抑制治疗方案也需要调整ꎬ包括确认受者对原有方案的依从性㊁现有免疫抑制剂加量㊁转换为其他类型免疫抑制剂或增加新的免疫抑制剂ꎮ(３)复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应㊀对于复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应ꎬ需考虑应用ＡＴＧ治疗ꎬ也可加用甲氨蝶呤冲击治疗㊁体外光化学疗法和全身淋巴结照射等方法ꎬ并重新评估维持免疫抑制方案ꎮ建议通过超声心动图监测移植心脏功能ꎮ对ＥＭＢ标本进行评估时ꎬ需要排除合并ＡＭＲꎬ并明确受者是否存在供者特异性抗体ꎮ急性细胞排斥反应治疗药物类型和用法见表４ꎮ表４　急性细胞排斥反应治疗药物药物剂量和用法使用时间(ｄ)糖皮质激素㊀甲泼尼龙(高剂量)２５０~１０００ｍｇ/ｄ㊀静脉注射３㊀泼尼松１~３ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀口服３~５∗多克隆抗胸腺细胞抗体㊀胸腺球蛋白０.７５~１.５０ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀抗胸腺细胞丙种球蛋白１０ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀ＡＴＧ￣Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ３ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀㊀注:ＡＴＧ.抗胸腺细胞球蛋白ꎻ∗.泼尼松需逐渐减量(４)急性ＡＭＲ[１９]㊀中断抗体介导的移植心脏损伤的措施包括大剂量静脉注射糖皮质激素和ＡＴＧ治疗ꎮ消除血液循环中抗ＨＬＡ抗体或降低其活性的措施包括:①静脉注射免疫球蛋白ꎻ②血浆置换ꎻ③免疫吸附ꎻ④利妥昔单抗ꎮ维持适当心输出量和体循环血压的方法包括:静脉应用正性肌力药物和收血管药物ꎬ机械循环辅助ꎮ怀疑受者发生ＡＭＲ时ꎬ应该对ＥＭＢ标本进一步行免疫组织化学染色ꎬ以检测补体裂解产物和可能的抗体ꎮ同时ꎬ筛查受者血浆中是否存在抗ＨＬＡ抗体ꎬ并进行定量和特异性检测ꎮ治疗１~４周后应再次行ＥＭＢꎬ标本仍需进行免疫组织化学辅助诊断ꎮ维持免疫抑制方案调整包括确认受者对现有方案的依从性㊁免疫抑制剂加量㊁转换或增加种类ꎮ系统抗凝治疗可减少移植心脏血管内血栓形成ꎮ如果上述措施仍不能使移植心脏功能恢复ꎬ可考虑急诊再次心脏移植ꎬ但预后通常不佳ꎮ(５)迟发性急性排斥反应㊀发生有症状或无症状的迟发性急性排斥反应时ꎬ需重新评估受者的维持免疫抑制方案和临床随访频率ꎮ对存在迟发性急性排斥反应高危因素的受者ꎬ建议移植术后１年后延长ＥＭＢ时间间隔ꎬ以减少发生血流动力学不稳定的排斥反应的风险ꎮ反复向受者宣传治疗依从性和及时汇报症状的重要性ꎬ有利于预防和及早发现远期急性排斥反应ꎮ长期随访常规行ＥＭＢꎬ仍需要衡量其益处㊁费用和风险ꎬ对低危受者不定期行ＥＭＢ并无益处ꎮ２.３㊀超急性排斥反应目前术前常规行群体反应性抗体筛查以及高敏受者与供者特异性交叉反应的筛选ꎬ由抗ＨＬＡ抗体介导的超急性排斥反应已极为罕见ꎮ超急性排斥反应发生原因是受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体ꎬ包括供者ＡＢＯ血型抗原㊁血小板抗原和ＨＬＡ抗原等ꎮ超急性排斥反应一旦诊断明确ꎬ应立即治疗ꎬ最好是受者仍在手术室时就进行ꎮ术中需获取心肌组织标本ꎬ以明确超急性排斥反应的病理诊断ꎮ可考虑的治疗措施包括:(１)大剂量静脉注射糖皮质激素ꎻ(２)血浆置换ꎻ(３)静脉注射免疫球蛋白ꎻ(４)ＡＴＧꎻ(５)静脉注射环孢素/他克莫司＋ＭＭＦꎻ(６)静脉注射正性肌力药物和血管收缩药物ꎬ(７)机械循环辅助支持ꎮ如果上述措施不能使移植心脏功能恢复至可接受水平ꎬ则需考虑急诊再次心脏移植ꎬ但发生超急性排斥反应的受者再次移植死亡率很高ꎮ执笔:黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ廖中凯(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｈａｍｂｅｒｓＤＣꎬＹｕｓｅｎＲＤꎬＣｈｅｒｉｋｈＷＳꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ｔｈｉｒｔｙ￣ｆｏｕｒｔｈＡｄｕｌｔＬｕｎｇａｎｄＨｅａｒｔ￣ＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔＲｅｐｏｒｔ￣２０１７[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１７ꎬ３６(１０):１０３７￣１０７９２㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.３㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＺｕｃｋｅｒＭＪꎬＷａｇｏｎｅｒＬꎬｅｔａｌ.Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌｏｆｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(９):１２９７￣１３０４.４㊀郑哲ꎬ黄洁ꎬ杨立猛ꎬ等.巴利昔单抗联合三联免疫抑制方案预防心脏移植后急性排斥反应[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２０１２ꎬ３３(５):２７２￣２７４.５㊀ＤｅｌｇａｄｏＤＨꎬＭｉｒｉｕｋａＳＧꎬＣｕｓｉｍａｎｏＲＪꎬｅｔａｌ.Ｕｓｅｏｆｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂａｎｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅ￣ｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(２):１６６￣１６９.６㊀ＨａｂａＴꎬＵｃｈｉｄａＫꎬＫａｔａｙａｍａＡꎬｅｔａｌ.Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆｃｈｉｍｅｒｉｃｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ￣２ｒｅｃｅｐｔｏｒｍｏｎｏｃｌｏｎａｌａｎｔｉｂｏｄｙꎬｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂꎬｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎＪａｐａｎｎｅｓｅａｎｄＮｏｎ￣Ｊａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｃꎬ２００１ꎬ３３(７￣８):３１７４￣３１７５.７㊀黄洁ꎬ郑哲ꎬ胡盛寿ꎬ等.心脏移植后采用他克莫司替代环孢素Ａ治疗的体会[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２００８ꎬ２９(５):２９８￣３００.８㊀刘冰洋ꎬ柳青ꎬ郑哲ꎬ等.受者ＣＹＰ３Ａ５基因多态性对心脏移植术后血他克莫司浓度的影响[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２０１７ꎬ３８(５):２６２￣２６６９㊀ＥｉｓｅｎＨＪꎬＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＫｅｏｇｈＡꎬｅｔａｌ.Ｔｈｒｅｅ￣ｙｅａｒｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄꎬｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｖｅｒｓｕｓａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(５):５１７￣５２５.１０ＫｅｏｇｈＡꎬＲｉｃｈａｒｄｓｏｎＭꎬＲｕｙｇｒｏｋＰꎬｅｔａｌ.Ｓｉｒｏｌｉｍｕｓｉｎｄｅｎｏｖｏｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓｒｅｄｕｃｅｓａｃｕｔｅｒｅｊｅｃｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｓｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅａｔ２ｙｅａｒｓ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ１１０(１７):２６９４￣２７００.１１尹栋ꎬ黄洁ꎬ丰雷ꎬ等.心脏移植术后慢性肾功能不全患者应用西罗莫司的经验[Ｊ].中华心血管病杂志ꎬ２０１２ꎬ４０(２):１３６￣１４０１２ＤｅｌｇａｄｏＪｉｍéｎｅｚＪꎬＡｌｍｅｎａｒＢｏｎｅｔＬꎬＰａｎｉａｇｕａＭａｒｔíｎＭＪꎬｅｔａｌ.Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｔｅｒｏｉｄｄｏｓａｇｅꎬｗｉｔｈｄｒａｗａｌꎬａｎｄｒｅｉｎｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｅＲＥＳＴＣＯｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｃꎬ２０１２ꎬ４４(９):２６７９￣２６８１.１３黄洁.心脏移植免疫抑制诱导和维持治疗[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１８ꎬ１２(２):４９￣５４.１４黄洁ꎬ杨跃进ꎬ杨伟宪ꎬ等.心内膜心肌活检监测移植心脏排斥反应 附２１３例次心内膜活检结果分析[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２００７ꎬ２８(１１):６７２￣６７４.１５ＥｌｌｉｏｔｔＰꎬＡｒｂｕｓｔｉｎｉＥ.Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｉｏｐｓｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｏｍｍｅｎｔａｒｙｏｎｊｏｉｎｔＡＨＡ/ＡＣＣ/ＥＳＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ].Ｈｅａｒｔꎬ２００９ꎬ９５(９):７５９￣７６０.１６ＢｉｌｌｉｎｇｈａｍＭＥꎬＣａｒｙＮＲꎬＨａｍｍｏｎｄＭＥꎬｅｔａｌ.Ａｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅａｒｔａｎｄｌｕｎｇｒｅｊｅｃｔｉｏｎ:ＨｅａｒｔＲｅｊｅｃｔｉｏｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ１９９０ꎬ９(６):５８７￣５９３.１７ＳｔｅｗａｒｔＳꎬＷｉｎｔｅｒｓＧＬꎬＦｉｓｈｂｅｉｎＭＣꎬｅｔａｌ.Ｒｅｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅ１９９０ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅａｒｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(１１):１７１０￣１７２０.１８ＢｅｒｒｙＧＪꎬＢｕｒｋｅＭＭꎬＡｎｄｅｒｓｅｎＣꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１３ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＷｏｒｋｉｎｇＦｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｎｔｉｂｏｄｙ￣ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ３２(１２):１１４７￣１１６２.１９ＣｏｌｖｉｎＭＭꎬＣｏｏｋＪＬꎬＣｈａｎｇＰꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｂｏｄｙ￣ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｅｍｅｒｇｉｎｇｋｎｏｗｌｅｄｇｅｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ:ａｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１５ꎬ１３１(１８):１６０８￣１６３９.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:鲍夏茜)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):１５￣２０.。