结核性胸膜炎诊断标准

结核性胸膜炎的临床诊断与治疗结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。

多发生于儿童和40岁以下的青壮年。

多为单侧，若由血行播散性结核引起，多为双侧。

按病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展，积液少量或中等量多见。

结核杆菌引起胸膜炎的途径有：从原发综合征的肺门淋巴结核病灶经淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺结核，胸椎结核、肋骨结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔；通过血行播散性结核引起胸膜炎；机体对结核杆菌处于变态反应状态，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。

结核性干性胸膜炎往往由肺结核蔓延至胸膜所致，可发生于胸膜腔的任何部分，最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。

有时因胸痛进一步检查而发现肺部结核病灶。

诊断依据1.临床表现症状轻重不一，有些很少或完全没有症状，可以自愈。

典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗，畏寒、虚弱、全身不适等结核中毒症状，持续数日至数周。

干性胸膜炎的主要症状是局限性针刺样胸痛。

胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。

浅吸气、平卧或卧于患侧，胸痛可减轻。

如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。

随胸液出现和增多，胸痛反而减轻或消失。

但出现不同程度的气短，心悸和呼吸困难。

积液愈多愈快，症状也愈剧。

急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有发绀。

如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。

由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，发病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。

体征随胸液多少而异，积液少或位于叶间可无明显体征、早期呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音。

胸水增多后，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。

肺结核影像学诊断标准肺结核的影像学诊断通常通过放射学检查，例如胸部X射线或胸部CT扫描。

下面是一些关于肺结核影像学诊断的常见标准：1.原发性结核病（Primary Tuberculosis）：•常见于初次感染结核分枝杆菌的个体。

•胸部X射线上表现为肺野内病灶，可能是肺段或肺叶的结节状阴影。

•可伴有淋巴结增大，形成肺门阴影。

•在儿童中，原发性结核病可能表现为肺实质的炎症，而在成人中更常见肺间质的病变。

2.继发性结核病（Post-primary Tuberculosis）：•发生在曾经感染过结核分枝杆菌的个体。

•胸部X射线上常见的表现包括上叶尖部或肺上叶的斑点状阴影，即所谓的"Ghon结节"。

•伴随着肺门区或纵隔淋巴结的增大，形成“Ghon综合症”。

•也可以出现空洞、浸润性病变和纤维化。

3.活动性结核感染（Active Tuberculosis）：•胸部X射线或胸部CT扫描上显示新的病变，可能伴随有炎症性改变，如浸润、结节和空洞。

•可能有局部的肺叶或段的病变，或者广泛分布的炎症。

•结合患者的临床症状和结核菌培养等检查来确定是否为活动性结核感染。

4.非活动性结核感染（Inactive Tuberculosis）：•之前的结核感染可能形成瘢痕和纤维化，不再具有活动性。

•胸部X射线上可能表现为肺内瘢痕、钙化的淋巴结或其他非活动性的结构。

5.结核性胸膜炎（Tuberculous Pleuritis）：•胸部X射线或CT扫描显示胸腔积液，常常伴随胸膜增厚。

•胸膜穿刺液检查可发现结核分枝杆菌。

请注意，肺结核的影像学诊断需要结合临床症状、流行病学史和实验室检查等多方面信息来进行综合判断。

在影像学诊断方面，专业的放射科医生或胸部专科医生将对影像学表现进行评估，以协助结核病的确诊和治疗。

新版结核病分类及肺结核诊断标准
新版的结核病分类主要根据病变部位、类型和严重程度等因素进行分类，包括以下主要类型：
原发性肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发性综合征及胸内淋巴结结核。

血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

继发性肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。

结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

对于肺结核的诊断标准，主要包括以下几方面：
典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

抗结核治疗有效。

可排除其他非结核性肺部疾病。

PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性。

肺外组织病理证实结核病变。

支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备上述标准中的3项或以上者可确诊为肺结核。

另外，对于重症肺炎的诊断标准，包括需要气管插管行机械通气治疗、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗等。

结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。

（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。

1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。

2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。

3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。

4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。

5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。

（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。

6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。

7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。

内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。

1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。

2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。

3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。

对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。

胸膜炎诊断标准依据胸膜炎是一种常见的呼吸系统疾病，其诊断需要综合考虑多个方面的信息。

本文将详细介绍胸膜炎诊断标准依据，包括症状、体征、实验室检查、影像学检查、诊断性胸腔穿刺、病原体检测、组织病理学检查以及病程观察等方面。

1.症状：胸膜炎的主要症状包括胸痛、胸闷、气短、咳嗽等。

这些症状可能在深呼吸或咳嗽时加重，严重时可能导致呼吸困难。

此外，部分患者还可能出现发热、寒战等全身症状。

2.体征：胸膜炎患者的体征可能包括呼吸急促、心率加快、肺部啰音等。

医生在检查患者时应注意观察这些体征，以便为诊断提供依据。

3.实验室检查：实验室检查是胸膜炎诊断的重要依据之一。

血常规检查可以显示白细胞计数是否升高，以判断是否存在感染。

血沉检查有助于了解疾病的严重程度。

另外，还可以进行痰液检查，以排除其他肺部疾病的可能性。

4.影像学检查：X线胸片和胸部CT是诊断胸膜炎的重要影像学检查手段。

这些检查可以显示胸腔积液的位置和量，以及肺部是否存在病变。

通过观察影像学检查结果，医生可以初步判断胸膜炎的类型和严重程度。

5.诊断性胸腔穿刺：诊断性胸腔穿刺是一种有创检查方法，用于确诊胸膜炎。

通过胸腔穿刺，可以抽取胸腔积液进行化验，了解积液的性质和病因。

这种方法对于鉴别不同类型的胸膜炎具有重要意义。

6.病原体检测：病原体检测是确定胸膜炎病因的关键步骤。

通过对胸腔积液或血液中的病原体进行检测，可以明确胸膜炎的病因，如细菌、病毒、真菌等。

这些信息有助于医生制定合适的治疗方案。

7.组织病理学检查：对于一些疑似恶性胸膜炎的患者，组织病理学检查可以帮助确诊疾病。

通过胸腔镜或剖胸手术获取胸膜组织样本，进行病理学检查，可以明确诊断并了解疾病的分期。

8.病程观察：病程观察是诊断胸膜炎的重要补充手段。

通过观察患者的病情变化和治疗效果，可以及时调整治疗方案，提高治疗效果。

同时，对于一些特殊类型的胸膜炎，如结核性胸膜炎或癌性胸膜炎，观察病程的发展趋势有助于评估治疗效果和预后。

肺结核诊断标准(WＳ288－２008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则与鉴别诊断。

本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核得诊断、报告。

2、诊断依据２.1 流行病学结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。

当易感者与具传染性得肺结核患者密切接触时被感染。

２。

２临床表现2、２、1 症状咳嗽、咳痰≥2周,或咯血为肺结核可疑症状。

多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,随着病变进展,患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,部分患者可有反复发作得上呼吸道症状,儿童还可表现发育迟缓等。

少数患者起病急剧,特别就是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛与不同程度得呼吸困难等、当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘与呼吸困难。

当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。

当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。

少数患者还可伴有结核变态反应引起得过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎与结核风湿症等。

患者可以以一个或多个症状为主要表现,有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。

2.2、2 体征早期肺部体征不明显,当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。

少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。

当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床与皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。

当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液得增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。

临床诊断病例肺结核诊断标准一、诊断要点1. 症状：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，部分患者有咯血或血痰。

2. 体征：病变范围较小时，可无明显体征；病变范围较大时，可有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音等。

3. 影像学表现：X线胸片显示不同形态的浸润影，如片状、条索状、斑点状等，伴有肺门淋巴结肿大。

CT可显示病变范围和性质，有助于鉴别其他肺部疾病。

4. 痰结核分枝杆菌检查：通过痰液检查可发现结核分枝杆菌，是诊断肺结核的金标准。

5. 纤维支气管镜检查：对于怀疑有支气管结核的患者，可进行纤维支气管镜检查以明确诊断。

二、诊断标准1. 有肺结核症状和影像学表现，且痰液检查发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。

2. 有肺结核症状和影像学表现，但痰液检查阴性者，应进行纤维支气管镜检查或定期复查痰液，若仍未发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。

3. 有肺结核症状和影像学表现，但未找到结核分枝杆菌者，可诊断为结核性胸膜炎。

4. 无肺结核症状和影像学表现，但痰液检查发现结核分枝杆菌者，应结合流行病学史和临床表现，综合判断是否为肺结核。

5. 对于无症状的肺结核患者，应进行影像学检查和痰液检查，若发现异常者，应诊断为肺结核。

三、鉴别诊断1. 肺炎：肺炎起病急骤，常有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部体征出现较早，影像学表现为肺叶或肺段的实变阴影，可伴胸腔积液。

与肺结核的鉴别点在于肺炎的痰液检查无结核分枝杆菌。

2. 肺癌：肺癌多见于老年男性有吸烟史者，常表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。

影像学表现为肺部块状阴影或毛玻璃样改变等。

与肺结核的鉴别点在于肺癌的痰液检查无结核分枝杆菌。

3. 肺脓肿：肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状，影像学表现为空洞性阴影，周围有炎性浸润。

与肺结核的鉴别点在于肺脓肿的痰液检查无结核分枝杆菌。

4. 风湿性肺炎：风湿性肺炎常表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部体征出现较晚，影像学表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变等。

2021年度xx市结核质控中心病历质量评定标准单位名称：检查人：检查日期：一、患者诊断结核性胸膜炎标准评分表一：备注①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变；②胸水或胸膜组织分枝杆菌核酸检测；③胸水或胸膜组织抗酸杆菌染色阳性；④有肺结核可疑症状者；⑤结核菌素试验中度以上阳性；⑥γ-干扰素释放试验阳性者；⑦结核分枝杆菌抗体检查阳性者；⑧胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高；⑨胸膜组织病理或脱离细胞学检查形态学考虑结核病变者。

评分标准：（1）必备条件全满足，缺一项单向否决扣10分。

（2）其他条件至少满足一项者为诊断依据符合，含任一项不扣分，其他条件全部缺项扣5分。

（3）确诊条件任意满足一项，缺任一其他条件不扣分。

（3）不具备必备条件及确诊条件，无诊断小组讨论，扣5分。

（4）不具备必备条件及确诊条件，无诊断性治疗扣2.5分；诊断性抗感染方案含氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物，扣2.5分。

（5）诊断流程不规范，扣5分。

二、医疗机构结核性胸膜炎诊疗规范执行规范评分表二：评分标准：1.病原学阴性肺结核规范诊断流程执行率指标∶执行病原学阴性肺结核规范诊断流程患者比例，大于或等于95%公式说明∶ 病原学阴性肺结核规范诊断流程执行率（%）=×100%2. 单侧胸腔积液患者行结核确诊相关检查比例指标：包括胸腔液或胸膜组织病理行抗酸杆菌涂片或结核杆菌培养或结核杆菌核酸检测的人数占同期单侧胸腔积液患者总数的比例100%公式说明：单侧胸腔积液住院行结核确诊相关检查的比例（%）=单侧胸腔积液患者总数核确诊相关检查的人数单侧胸腔积液患者行结*100%3.含喹诺酮类药物抗结核方案比例指标：诊断结核性胸膜炎患者抗痨方案中含左氧氟沙星或莫西沙星人数占同期结核性胸膜炎患者总数比例10%公式说明：结核性胸膜炎患者抗痨方案中含喹诺酮类药物比例（%）=*100%三、表一与表二评分总分50分，对每一项减分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值。