04普胸外科手术麻醉

第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。

这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。

2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。

3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。

术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。

4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。

5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。

一、麻醉访视与评估1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。

术前肺功能评估见章，心功能评估见章。

根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。

积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。

有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。

2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。

二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。

通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。

除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。

2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。

3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征双腔管的选择和定位1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），①红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），①聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。

心胸外科中常用的手术麻醉方法及其注意事项下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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1. 全身麻醉。

胸外科手术麻醉方法1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。

需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的训练。

2.麻醉处理2.1麻醉的特点胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。

所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。

2.2麻醉药和肌松剂选择2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。

但手术后期不宜应用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。

2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。

但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。

2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和循环的不利影响。

2.3术中呼吸管理2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。

2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～16cmH2O)，吸呼比1：2。

2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。

2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。

2.4单肺通气绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。

胸科手术麻醉知多少？根据现代外科学的分类而言，位于表层的疾病，如胸壁上皮下的脂肪瘤、乳腺肿块等属于普通外科范畴；位于胸腔后部的脊柱（胸椎），以及锁骨、肋骨的病变或损伤属于骨科的范畴；而胸壁软组织良性瘤、胸膜、肺、气管、食管、膈肌、胸腺、心脏及胸腔内大血管的病变是属于心胸外科的范畴。

胸科手术的部位主要包括呼吸、循环以及消化，主要包含肺手术、气管重建手术、心脏手术、胸内大血管手术、纵隔手术以及食道手术等。

胸部手术对机体的病理生理变化影响较大，需要进行胸部手术的患者病情普遍较为复杂。

胸科手术麻醉管理以及处理难度较大，且风险性极高，对麻醉医生的要求极高。

胸科手术的通气策略现在是提倡小潮气量肺保护性策略，新鲜气体是空氧混合，防止肺不张，塌陷，以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染，并维持非术侧单肺通气。

胸科手术麻醉方法就胸科手术的麻醉管理而言，绝大多数选择的都是全身麻醉。

除非是胸壁局部的病变，如简单的胸壁伤口清创缝合术、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。

胸膜、肺、气管、食管等的手术，都会选择全身麻醉。

胸科手术之所以选择神经阻滞麻醉、椎管内麻醉的原因在于麻药的危害以及机体呼吸需求。

从支配胸部器官的神经走形来说，它们来自于从颈3（颈3-5脊神经的前肢支配膈肌）到胸12脊髓节段的分支。

这些神经并没有如支配上肢或下肢的神经那样集结成束，因而不能一次集中阻滞：而如果分别单个阻滞，需要耗费麻药量巨大，大量的局部麻药对病人有害的。

机体呼吸运动靠的就是胸部肌肉（与呼吸运动有关的肌肉，包括肋间肌和膈肌）的收缩来完成，如果选择椎管内麻醉或是多点的神经阻滞，不可避免地阻滞与呼吸运动有关的肌肉，使它们不能运动，从而不能呼吸，进而产生更加严重的后果。

现在胸科手术患者的肺脏疾患要严重得多，故以前全身麻醉的排除标准现在认为过于保守。

很早以前，麻醉界的医生们还会选择高位的胸段硬脊膜外麻醉（给予低浓度的局麻药）实行乳腺肿瘤切除术，但是由于安全性和有效性的问题早已被摒弃。

专科手术麻醉之胸科手术麻醉一、术前评估（一）肺功能评估1．呼吸力学诸多呼吸力学的指标与胸科手术的预后相关，包括FEV1、FVC、MVV 和RV/TLC等，这些指标常以预计百分比（如FEV1％）来表示。

预测胸科术后呼吸并发症最有效的指标是术后FEV1预测值（ppo FEV1％），若其低于40％则发生严重呼吸系统并发症的风险增加，低于30％则表示风险极高。

2．气体交换一氧化碳的弥散能力（DLco）与功能性肺泡－毛细血管总表面积相关，是反映气体交换和预测围术期死亡率的有效指标。

通过计算得出肺切除后DLco值（ppo DLco），若低于预计值的40％则预示呼吸和心脏并发症风险增加，若术前FEV1或DLco低于20％的患者围术期的死亡率极高。

3．心脏呼吸的相互作用运动试验是评估心肺功能的“金标准”，最大氧耗量（VO2max）是预测胸科手术预后的最好的指标。

若术前VO2max高于20ml/（kg·min）的患者很少发生并发症，而术前VO2max低于15ml/（kg·mi n）的患者则术后并发症的发病率与死亡率较高。

按照切除的有功能的肺组织的量可以预测患者肺叶切除术后的运动能力，若肺切除后最大氧耗量（ppo VO2max）预测值低于10ml/（kg·min）可能是肺切除术的绝对禁忌证。

目前其他一些简易评估手段如爬楼梯试验、6分钟步行试验等仍然非常常用。

通常将20级、每级6英寸的楼梯作为一“段”。

如果能爬5段楼梯则意味着VO2max大于20ml/（kg·min）；能爬2段楼梯则VO2max为12ml/（kg·min）；如果患者不能爬2段楼梯或爬2～3段楼梯其SpO2下降超过4％则表明手术风险非常高。

6分钟步行距离测试（6MWT）也与VO2max具有很好的相关性，6MWT的距离少于610米表明相应的VO2max低于15ml/（kg·min）。

4．通气－灌注（V/Q）扫描 V/Q扫描可以更精确地评估将要切除的肺或肺叶在术前的功能状况，特别适用于全肺切除的患者。

胸外科手术的麻醉体会标签：单肺通气;双腔支气管开胸手术麻醉,目前采取常规插双腔支气管进行单肺通气管理,一方面为了方便暴露良好的手术术野,另一方面使两肺隔离,避免患侧肺的分泌物和血液流至健侧,确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散,同时手术中对上腔静脉的压迫,使得患者的生命体征出现短时间的波动。

这些都对胸外科手术的麻醉提出很高的要求,现将30例胸外科手术的麻醉体会介绍如下。

1 资料与方法1.1 一般资料胸外科手术30例,男20例,女10例,年龄30～60岁,平均45岁。

手术类型为,食道癌15例,重症肌无力4例,肺叶切除5例,肺大泡破裂行肺大泡修补术3例,胸腔积液3例。

术前所有患者均无明显的心脑血管疾病。

1.2 麻醉方法术前半小时肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg,诱导前面罩给氧5 min,予咪唑安定2～4 mg,维库溴胺0.08～0.1 mg/kg,异丙酚1.5 mg/kg,利多卡因1～2 mg/kg,芬太尼2 ug/kg进行静脉诱导,置入Robertshaw双腔支气管导管,男性为37F,女性为35 F,听诊后定位固定,设定潮气量(VT)350～550 mL,呼吸频率(RR)12～14次/min。

吸入异氟醚或七氟醚,间断注入芬太尼、维库溴胺维持麻醉。

行患侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,监测有创血压及呼吸末CO2分压(PETCO2)。

患者侧卧位时,重新听诊双肺。

手术开始后行单肺通气,适当凋整VT及RR,机械通气期间维持PETCO2于正常范围,每15～30 min吸引肺部分泌物1次,手术结束前行胸腔闭式引流,并对患肺行低气道压鼓肺后行双肺通气。

术毕停药,患者清醒后呼吸空气氧饱和度(SpO2)>94%,呼吸频率300mL后再拔管。

如有呼吸欠佳,潮气量不足,SpO2<90%者,辅助吸氧观察10～20 min,必要时更换单腔管,送ICU病房。

并行术后镇痛。

2 结果单肺通气后有18例患者SpO2能维持于90%以上,12例SpO2低于90%,其中4例向患肺支气管导管吹入2 L/min的纯氧后能够维持;6例加用呼吸末正压通气(PEEP)5 cmH2O后恢复正常,有2例加用PEEP后SaO2后仍低于90%,后改用单、双肺间隔通气至手术结束。