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第章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉ppt课件

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腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

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九、 急腹症病人手术麻醉
急腹症的特点
发病急、病情重、饱胃病人比例大，继发感染或出 血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面 检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉 手术后并发症均较高
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麻醉前准备
争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面 休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于
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急腹症病人麻醉时应注意：
椎管内麻醉时避免阻滞平面过广 饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸 麻醉期间应同时积极的抗休克治疗 加强生命指征的监测
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The End
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18
麻醉选择及处理
椎管内或全麻 膀胱全切、回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多 处理并发症
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八、 妇科手术麻醉
妇科手术麻醉特点
盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分镇痛和肌松 注意特殊体位的影响 巨大肿瘤切除前后的循环呼吸生理影响大
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麻醉选择
妇科手术一般均可选用CEA，有一点和两点穿刺法 对CEA有禁忌者，可选用全身麻醉
第二十三章 腹盆腔手术的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic
operation
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1
教学大纲
熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择 掌握：
腹、盆腔手术的麻醉特点 常见腹、盆腔手术的麻醉处理及要点
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2
第一节 腹盆腔手术的麻醉特点
腹盆腔脏器病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱 电解质紊乱，感染，阻塞性黄疸和肝损害 胰腺、肠道手术操作复杂、创伤大、手术时间冗长 特殊的体位，腹内操作影响心肺功能 巨大肿瘤或大量腹水 急症手术较多 肌松要求高，有副交感神经支配

第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
Anesthesia for abdominal and urinary surgery
临床麻醉学教研室
Division of Clinical anesthesiology
王桂芝 Guizhi Wang
三大系统： 消化 泌尿 生殖
概述
概述
“三多” 手术种类多 病情变化多 麻醉方式多
二、椎管内麻醉
2. 硬膜外阻滞 Extradural anesthesia Epidural anesthesia
优 点： 镇痛、肌松 可控性强 不受时间限制，术后镇痛
缺 点：休克、病情危重及广泛探查 应慎用或不用
实 施：上腹部 T9-10 ↑ 阻滞平面T4-L1 盆 腔 L2-3 ↑ 阻滞平面T8-S4
1.肾功能损害 肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。 慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、 贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器 官病理改变，麻醉前应加以治疗。 麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法 对肾功能的影响。
2.小儿与老年人多见
泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当 比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年 人前列腺手术。
切肝手术易出血，止血困难 常温下阻断肝脏循环不宜超过20min 大量输入库血→枸橼酸中毒，低钙血症、
高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍
9.妇 科
中年病人、择期手术 注意：各项检查应齐备 宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血 充分的镇痛和良好肌松 （详见28章，妇产科麻醉）
二、麻醉前评估与处理--泌尿外科
椎管内麻醉 1. 蛛网膜下隙阻滞 2. 连续硬膜外阻滞 3. 腰硬联合阻滞
全身麻醉
全麻— 硬膜外阻滞联合麻醉
一、局部麻醉（local anesthesia)

第二十三章腹部外科与泌尿外科手术麻醉的麻醉

第二十三章腹部外科与泌尿外科手术麻醉的麻醉

八、急腹症病人手术麻醉
1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急诊手术 术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前
准备 麻醉危险大、易发生麻醉并发症 多有失血、失液导致呼吸循环改变，做好复
苏准备
2、麻醉前准备
①术前抓紧时间作麻醉前访视，重点询问病史，饱 胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎 病人要插胃管，内出血要备血
1、肾、输尿管手术多需特殊体位，如侧卧位、侧卧肾 垫升起位、膀胱截石位等，对呼吸循环影响大，以及 受压部位的神经损伤
2、根据病情可选择硬膜外或全麻 3、肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸，注意观察及时
处理（作胸膜修补或闭式胸腔引流） 4、肾癌手术可导致大出血，术前应建立通畅的静脉通
路；右侧肾癌易发生癌栓脱落造成肺动脉栓塞 5、注意保护肾功能
不用使肝血流下降的药物如氯胺酮和依咪酯，氟 烷可损害肝脏
麻醉注意：
1. 静脉全麻,镇痛肌松完善，选无肝肾损害药物 2. 及时处理低氧、低血压 3. 若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下不宜超过20分
钟，阻断前应补足血容量，避免血压下降，开放时要 缓慢开放阻断钳，避免回心血量增加导致心衰，阻断 及开放期间注意监测有创动脉压、CVP、血气分析、 血糖和尿量 4. 术中有下腔静脉受压或误伤的可能，要开放上肢静脉 5. 肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至 过敏性休克
少量 易控制 大量 不易控制
无
有
术前准备
1. 术前给高糖、高热量、低脂饮食及多种维生素， 2. 改善肝功能 3. 补充维生素K，必要时输新鲜血或冰冻血浆 4. 腹水多者应纠正低蛋白血症，利尿、补钾，纠正
水、电解质与酸碱失调
麻醉管理
1. 一般选择气管插管全身麻醉 2. 麻醉管理关键：避免肝缺氧、缺血，避免应用肝损害或

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 PPT资料共27页

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 PPT资料共27页

五、 门脉高压症手术的麻醉
门静脉压力＞25cmH2O，统称门脉高压症
主要病理生理改变：
肝硬变及肝损害，脾亢，出凝血机能改变 高动力型血流动力学改变 低蛋白血症，腹水，电解质紊乱，钠水潴留，低钾 氮质血症，少尿，低钠，代酸和肝肾综合征
麻醉前准备
门脉高压症手术麻醉的适应证，主要取决于肝 损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出 血或出血倾向
麻醉前准备
争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面 休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于
病情危急者，应在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术 ，以免延误手术时机 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人 ，麻醉前必须进行有效的胃肠减压
麻醉选择及处理
根据具体情况选择
病情尚好的手术病人均可在CEA下完成 否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治
四、 肝手术麻醉
肝手术的麻醉应重视以下几点
术前护肝治疗 肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应注意充分
给氧和防治低血压。若需阻断门静脉和肝动脉血流，常 温下阻断时间不宜超过20min 避免或减量应用影响肝功能或经肝代谢的的药物 肝断面创伤大、止血困难，出血量多 下腔静脉受压或误伤的可 肝包囊虫病手术时可发生过敏性休克
疗
急腹症病人麻醉时应注意：
椎管内麻醉时避免阻滞平面过广 饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸 麻醉期间应同时积极的抗休克治疗 加强生命指征的监测
The End
谢谢你的阅读
知识就是财富 丰富你的人生
吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射
麻醉选择及处理
CEA
控制合适的阻滞平面 为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药 加强呼吸监测和管理

临床麻醉学课件：第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

临床麻醉学课件：第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

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2020/10/9
麻醉前病情评估及处理
8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经 双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关 系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引 起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢， 甚至心跳骤停。
►胆心反射
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2020/10/9
胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的 迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺 血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤 停，称为胆心反射。 病因： 1、手术操作； 2、梗阻性黄疸病人； 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人。
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2020/10/9
麻醉前病情评估及处理
11、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响 麻药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治 出凝异常及自主神经功能紊乱
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2020/10/9
第二节 常用的麻醉方法
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常用的麻醉方法
局部麻醉
椎管内麻醉
蛛网膜下隙阻滞(腰麻)
连续硬膜外阻滞
CSEA
优点是麻醉可控性强，围术期给氧充分
麻醉诱导方式需根据病人有无饱胃而定，急症饱胃者(如 进食、上消化道出血、肠梗阻等)，为防止胃内容误吸, 可选用按压环状软骨条件下快速诱导插管或清醒插管
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2020/10/9
第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理
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2020/10/9
一、胃肠手术的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations)
内脏器质性疾病的手术
麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随 疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情 况，提高对手术和麻醉的耐受性
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2020/10/9
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胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞
控制合适的阻滞平面
为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药
加强呼吸监测和管理
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全麻
老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的 胃癌、直肠癌及结肠癌根治术
合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间 的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等 变化监测，维护水、电解质，酸碱的平衡
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第三节 常见腹盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉 二、胆道手术麻醉 三、胰腺手术麻醉 四、肝脏手术麻醉 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 六、肾输尿管手术麻醉 七、盆腔手术麻醉 八、急腹症病人手术麻醉
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麻醉方法选择和处理原则
保证病人安全、无痛、舒适及腹 肌松 弛，避免腹、盆腔神经反射
加强呼吸、循环和输液管理
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四、肥胖、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压 时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快 输液，必要时用血管收缩药纠正
五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆 腔神经反射）所致的低血压和心动过缓
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六、急症病人多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻 醉处理的难度
七、肌松要求较高
腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation
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教学要求
熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择
掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处 理及要点
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开腹
腹盆腔手术
腹腔镜
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8
腔镜手术的优点：创伤小、术后患者恢复快 对外科医师的要求：熟练掌握解剖、熟练使用腔镜 对生理机能、麻醉影响：气腹的影响
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麻醉选择及处理
胆囊、胆道手术，可选择全麻、硬膜外阻滞或 全麻加硬膜外阻滞下进行
处理胆-心反射和迷走-迷走反射 禁用对肝肾有损害的药物
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胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的 迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心 肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚 至心搏骤停，称为胆心反射
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐 一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛 ，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及 全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射 ，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便 及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部 受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴 体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从 无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史
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病因：
1、手术操作 2、梗阻性黄疸病人 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱
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临床表现：
无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作 刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压 进行性下降，即应考虑胆心反射的发生
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预防及处理：
1、术前常规给予阿托品肌注 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润 3、术中发现心率减慢即静注阿托品
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术前访视应注意
患者年龄、一般情况 是否伴随心脑血管疾病：冠心病、高血压
、脑血管病、糖尿病等 电解质、肝肾功能、是否贫血、出凝情况 手术大小、是否备血、是否开放中心静脉 外科医生情况？？？
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第二节 腹盆腔手术常用麻醉方法
一、局部麻醉 二、椎管内麻醉
1、腰麻 2、硬膜外阻滞 3、腰硬联合阻滞 三、全身麻醉 四、复合麻醉
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二 、胆囊、胆道手术麻醉
麻醉前准备
1、常伴有不同程度的肝功能损害, 治疗术前并 存疾病，消炎、利胆和保肝治疗
2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使 维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血 倾向；麻醉前应给予维生素K治疗
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3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱，迷 走神经张力增高，心动过缓，麻醉前应常规 给予阿托品 Nhomakorabea.
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一、 胃肠手术麻醉
麻醉前准备
调整术前水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和 营养不良
为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢 复，宜常规行胃肠减压
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麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱 胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持 病人的意识和反射
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麻醉选择及处理
CEA
衡紊乱 有贫血及血容量不足者，应少量多次输血
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有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆 5~6ml/kg, 并进行维生素K治疗，有适应证时用 抗纤溶药物，使凝血酶原时间接近正常
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手术复杂、操作困难、冗长、创伤大 要求肌松完善、术野安静，多用全麻醉或复合
CEA -细胞瘤（胰岛素瘤) ，低血糖和高血糖变化
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四、 肝脏手术麻醉
肝脏手术的麻醉应重视以下几点
术前护肝治疗
肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应 注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉 和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过20min
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避免或减量应用影响肝功能或经肝代谢药物 肝断面创伤大、止血困难，出血量多，输血应
有充分估计和准备 可能下腔静脉受压或误伤，开放上肢静脉或中
气腹的压力
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患者，女，50岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收入院， 入院后证实为胰腺Ca，问此病人麻醉时应注意哪些问 题？
29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日 突然感觉肚子剧痛，下身出血量较多，被家人及时发 现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专 家进行手术抢救
病例
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病例
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第一节 麻醉前评估及处理 （开腹手术麻醉）
一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系统，腹盆腔脏器 病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱，感染， 阻塞性黄疸和肝损害、贫血等
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二、胰腺、肠道等大手术操作复杂、创伤大、时间长， 应注意维持循环稳定，防止低血压的发生
三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预 防并及时发现，及时解除
0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分 4、暂停手术操作
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5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活 性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等
6、纠正心律失常及水电解质紊乱 7、加强呼吸和循环的管理
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三、 胰腺手术麻醉
麻醉前准备及处理
阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良 术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平