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腹腔镜手术前知情同意书患者姓名性别年龄床位住院号手术日期术前诊断手术指征手术方式麻醉方式患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。
它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。
手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。
腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。
完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周（根据手术大小等因人而异）。
同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。
2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。
3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等4.气体栓塞，皮下气肿。
5.术中中转经腹手术。
6.术中粘连，伤及周围血管、神经。
7.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合；切口疝。
8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。
偶尔会有恶心、呕吐。
9.术后有复发的可能。
10.其它：同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。
当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。
尽管这些可能极为罕见。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名医师签名。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0。
5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________
家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________。
常用腹腔镜检查及手术知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是由于：****而施术。
一般支配在*月经洁净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无苦痛，住院一般在一周内。
这是一种比较平安的检查或手术，但在少数状况下可能消失：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能消失肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：****谈话医生(签字)：****家属(签字)：********年**月**日****年**月**日签订地点：****签订地点：****常用腹腔镜检查及手术知情同意书(第二篇)常用腹腔镜检查及手术知情同意书1. 检查目的本次腹腔镜检查及手术的目的是为了诊断与治疗患者的疾病，如胆囊结石、胃溃疡等。
2. 检查过程腹腔镜检查将通过腹部穿刺引入腔镜，以观察腹腔内的情况，并进行必要的手术。
检查过程需要局部麻醉或全身麻醉，具体方法将由医生根据患者的病情决定。
3. 可能的风险腹腔镜检查及手术可能会存在一定的风险，包括但不限于：感染、出血、器官损伤等。
在检查前，医生会对风险进行详细的说明，患者应充分了解并同意接受检查。
4. 术后注意事项在腹腔镜检查及手术后，患者需要遵守医生的建议，如饮食、休息等。
若出现异常情况，应及时就医。
2023版腹腔镜检查及手术知情同意书专业版腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日 _________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________（可删改）相关文章一(各银行贷款用)个人收入证明范文个人收入证明致交通银行支行(部)：________________兹证明______________先生/女士，系我单位(1、正式工;2、合同工;3、临时工)，已在我单位工作 ________年，现任职务，其身份证号码为_____________________，其个人月收入为人民币(大写) ________元，年总收入为人民币(大写) ________元，以上情况属实。
本单位对该证明的真实性负责!特此证明单位地址：________________单位电话：________________ 单位联系人：________________________年 ________月 ________日职业及收入证明中国______________公司_______支行：________________兹证明______________系本单位职工(有效身份证号码：________________)，性别_______，年龄______________岁，工作年限 ________年，现任______________职务，已获得______________职称，月收入为人民币(大写) ________元整。
腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】保守治疗优点：无创伤缺点：无法去除病灶【拟行手术的目的】□切除病灶□明确诊断【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
药物过敏反应，过敏性休克危及生命；□心脑血管意外，如心肌梗塞、心衰、脑血栓、脑梗塞、脑出血等；□术中或术后出血、必要时输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书），必要时再次手术止血。
肿瘤手术范围大，淋巴清扫时可能损伤大血管，发生严重出血，危及生命，需外科协助手术；□术时可能损伤邻近脏器，如血管、神经、膀胱、肠管、输尿管等，术后出现肠梗阻、肠（粪）瘘、尿痿及相应器官功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行II期手术。
切口疝可能。
□术后肠粘连、肠梗阻，必要时需再次手术治疗。
术后盆腔包裹性积液形成。
□术后脑、心、肺并发症：如脑血管意外，心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停，肺栓塞及多脏器功能衰竭危及生命。
诱发或加重潜在疾病。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、栓塞等，严重者危及患者生命。
□精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
□必要时使用贵重药品、器械或仪器。
□术中使用二氧化碳（C0,）形成气腹：中可致高碳酸血症、气体栓塞形成，严重者危及患者生命。
术后上腹、肩背部疼痛等。
□腹腔镜探查术在腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿或血肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术，甚至危及患者生命。
□腹腔镜探查出现下述情况时需改开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难：②病情变化需更改手术方案：③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症：④其他。
合同编号：__________ 腹腔镜检查及手术知情同意书
甲方：____________________
乙方：____________________
签订日期：____年____月____日
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腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：______而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：______ 谈话医生（签字）：______
家属（签字）：______
______年____月____日______年____月____日
签订地点：______ 签订地点：______
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合同编号：__________
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腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可经过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
普通安排在月经洁净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院普通在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数事情下可能浮现：1．麻醉以外，需要救护。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能浮现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因别育而手术的只能增加妊娠机会，而别能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能浮现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当歇息，尊医嘱进行治疗，禁性日子禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述事情差不多知晓，并能对术中浮现的别测表示理解而别发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________谈话大夫（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地方：_________签订地方：_________。
腹腔镜检查及手术知情同意书背景介绍腹腔镜手术是通过在腹壁上留下几个小孔，将腹腔镜和其它手术器械插入腹腔内，通过显微镜实时观察内部情况，并进行手术治疗的一种微创手术方式。
相比传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
然而，任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，因此，在进行腹腔镜检查和手术前，需要征得患者的知情同意。
检查和治疗过程腹腔镜检查腹腔镜检查是一种无痛操作，一般情况下无需住院。
医生会在患者腹部注入CO2气体，增压后插入腹腔镜，另一端连接视频监视器以观察内部的器官，医生可以通过控制手柄调节镜头角度，详细观察内部情况。
此时医生可根据情况采取各种措施，例如拍摄照片、取样本或治疗器官。
腹腔镜手术腹腔镜手术是一种微创手术，大多数情况下需要在医院住院。
腹腔镜手术有许多类型，包括：肝脾切除、子宫切除、胆囊切除、胃肠道手术等。
在手术前，医生会与患者详细沟通，解释手术过程及风险，并进行相关检查（如血常规、肝功、心电图等），以确保手术顺利进行。
手术中，医生会在患者腹部注入CO2气体，插入腹腔镜，并通过控制手柄调节镜头角度，详细观察内部器官的情况。
医生会根据患者具体情况切开伤口、缝合组织等，手术时间一般不超过2小时。
可能的风险和并发症任何手术都会有一定的风险和可能的并发症，腹腔镜手术也不例外。
尽管技术已经非常成熟，但仍然存在以下可能的风险和并发症：1.出血：手术中可能会有血管破裂或大量出血的情况发生，但这种情况比较少见。
2.感染：任何手术都有感染的风险，但在腹腔镜手术中，由于手术器械已经被消毒，因此感染的可能相对较小。
3.肺部问题：如果在手术过程中肺部出现异常情况，可能需要使用呼吸机进行治疗。
4.尿道问题：由于手术部位，可能会出现尿道感染、疼痛等问题，但这种情况比较少见。
5.肠道问题：在手术中可能会影响到肠道功能，导致肠壁破裂等问题，但这种情况也较少见。
注意事项在进行腹腔镜检查或手术前，患者需要特别注意以下几点：1.遵守医生或医院的安排，手术前需要进行相关检查，以确保手术可以顺利进行。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0。
5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进展手术医治。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一样安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛楚，住院一样在一周内。
这是一种比拟平安的检查或手术，但在少数情形下可能显现：
1．麻醉之外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能显现肩痛，皮下气肿等，可在短时间内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加怀胎机会，而不能保证100％成功，术后怀胎同自然怀胎一样可能显现流产，早产，怀胎并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然怀胎。
5．术后应适当休息，尊医嘱进展继续医治，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步医治。
您如对上述情形已经知晓，并能对术中显现的意外表示明白得而不发生医疗纠纷，请签字。
患者〔签字〕：_________ 谈话医生〔签字〕：_________
家眷〔签字〕：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签定地址：_________ 签定地址：_________。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金规范，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________谈话医生（签字）：_________
家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
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