自体心包条环缩三尖瓣环成形术临床应用研究

１例感染性心内膜炎病人行三尖瓣成形术后并发急性重症肺水肿的护理尹　熙关键词：感染性心内膜炎；三尖瓣成形术；肺水肿；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２５．０６８文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）９Ａ－２３９７－０２櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅 感染性心内膜炎是致病微生物侵入感染心内膜、瓣膜或邻近的大动脉内膜而引起的炎症反应，致病菌以细菌、真菌多见，临床特点为发热、心脏杂音、脾大、淤斑、周围血管栓塞和血培养阳性等［１］。

感染性心内膜炎起病急、进展快，病程数天或数周，累及瓣膜病人左房压升高、肺淤血使肺顺应性减低，肺换气功能障碍，随着病情的发展，左房压、肺静脉压明显升高，体液成分外渗进入肺泡，引起肺水肿。

２０１１年８月我科收治１例感染性心内膜炎病人行三尖瓣成形术后并发急性重症肺水肿，现将护理总结如下。

１　病例介绍 病人，男，２９岁。

因“发热５０ｄ”于２０１１年８月１日入院。

病人５０ｄ前无明显诱因出现发热，为午后低热，伴畏寒、乏力、肌肉酸痛，时有关节疼痛、咳嗽、咳痰，为绿脓痰。

入院查体：体温３８℃，心率８０／ｍｉｎ，呼吸２０／ｍｉｎ，血压１０５／７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），听诊三尖瓣区可闻及３／６级收缩期隆隆样杂音；心脏彩色多普勒超声检查示：三尖瓣前叶可见一长约１．４ｃｍ的条状稍高回声附着，随心室舒缩呈“连枷样”改变；右心功能测定：射血分数（ＥＦ）６７％，短轴缩短率（ＦＳ）３７％，心室容量（ＥＤＶ）１０８ｍＬ，每搏量（ＳＶ）７３ｍＬ，三尖瓣口右房侧可见中度偏心性收缩反流信号，反流束偏向房间隔侧，反流速约２．２ｍ／ｓ，肺动脉瓣下右室流出道可见轻微舒张期反流信号。

入院诊断：感染性心内膜炎；三尖瓣腱索断裂。

入院后完善术前检查，积极术前准备，病人于２０１１年８月１２日在全身麻醉低温体外循环下行三尖瓣成形及环缩术。

国产软环成形术与DeVegar成形术疗效对比研究发表时间：2016-03-04T14:39:28.380Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：刘健[导读] 邯郸市中心医院(东区)心脏外科河北邯郸０５６００８三尖瓣关闭不全[１](tricuspidincompetence)作为一类常见的心血管疾病, 主要是由三尖瓣扩张或肺动脉高压引起的,刘健邯郸市中心医院(东区)心脏外科河北邯郸０５６００８【摘要】目的对比研究国产软环成形术与DeVegar成形术在三尖瓣关闭不全治疗中的疗效.方法随机抽取２０１３年７月至２０１５年８月我院收治的６０例三尖瓣关闭不全患者为研究对象,随机分成DeVegar成形组和国产软环组,每组３０例,DeVegar成形组采取DeVegar成形术治疗,国产软环组采取国产软环成形术治疗,对比分析两组患者一般资料比较情况、心脏彩超检查情况、心功能分级情况、术后并发症情况.结果两组患者一般资料比较情况差异不显著,不具统计学意义;术前与术后心脏彩超检查情况、心功能分级情况、术后并发症情况比较差异显著,具统计学意义;两组术前比较和术后比较差异均不显著,不具统计学意义.结论国产软环成形术与DeVegar成形术在三尖瓣关闭不全治疗中的疗效相近且国产软环成形术并发症较少,值得临床推广运用. 【关键词】三尖瓣关闭不全; 国产软环成形术; DeVegar成形术;疗效【Abstract】ObjectivetocomparetheefficacyofdomesticsoftringformingandDeVegarinthetreatmentofthree－ point－valveregurgitation．Methodsfrom August２０１５toJuly２０１３,threepatientswith６０casesofthepatientswererandomlydividedintoDeVegarforminggroupanddomesticsoftringgroup,３０casesineachgroup,theDeVegargroupwastreatedbyDeVegar．Thedomesticsoftringgroupwastreatedbysoftring．Resultsthegeneralinformationofthetwogroupswerenotsignificantlydifferent,notstatisticallysignificant;preoperativeandpostoperativecardiaccolorDopplerultrasou Ｇforeandaftersurgery．ConclusiontheclinicalefficacyofdomesticsoftringformingandDeVegarinthetreatmentofthreecasesofincompleteclosureoftheflapissimila【rK,eyanwdotrhdse】complicationsareless,anditisworthyofclinicalapplication．threepointvalveregurgitation;domesticsoftringforming;DeVegarforming;curativeeffect 【中图分类号】R６５４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５１３－０２三尖瓣关闭不全[１](tricuspidincompetence)作为一类常见的心血管疾病, 主要是由三尖瓣扩张或肺动脉高压引起的,临床多表现为腹胀、水肿、易疲劳等症状,根据病因可以分为器质性三尖瓣关闭不全和功能性三尖瓣关闭不全, 易导致患者右心房压力上升,体循环淤血,病情严重时会严重影响患者日常生活,甚至存在生命危险.近年来主要采取药物治疗和手术治疗[２]两种治疗方法,手术治疗以软环成形术为主.本研究以我院收治的６０例三尖瓣关闭不全患者为研究对象,对比DeVegar成形组和国产软环组手术[３]前后一般资料比较情况、心脏彩超检查情况、心功能分级情况、术后并发症情况,对比研究国产软环成形术与DeVegar成形术在三尖瓣关闭不全治疗中的疗效.以下为本研究回顾分析.１资料与方法１．１一般资料随机抽取２０１３年７月至２０１５年８月我院收治的６０例三尖瓣关闭不全患者为研究对象,随机分成DeVegar成形组和国产软环组,每组３０例.DeVegar成形组:男性１９例,女性１１例,年龄在２０~７０岁之间,平均年龄(４８．５±１．５)岁,心功能分级情况为Ⅰ级２例、Ⅱ级３例、Ⅲ级１５例、Ⅳ级１０例, 三尖瓣反流情况为少量反流１３例、中量反流８例、大量反流９例,三尖瓣关闭不全情况为轻度１５例、中度８例、重度７例.国产软环组:男性１８例,女性１２例,年龄在２０~７０岁之间,平均年龄(４７．７±１．９)岁,心功能分级情况为Ⅰ级４例、Ⅱ级２例、Ⅲ级１４例、Ⅳ级１０例,三尖瓣反流情况为少量反流１５例、中量反流７例、大量反流８例,三尖瓣关闭不全情况为轻度１３例、中度９例、重度８例.入选标准[６]:①临床症状和体征符合诊断要求,包括三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音,腹腔积液、严重的全身水肿,胸骨左缘收缩期有杂音及抬举样搏动.②超声多普勒检查发现三尖瓣大小及瓣膜厚度发现变化,心脏右室到右房出现异常回声信号.③心导管检查发现右心房压力波形的V 波突出,y降支变陡,特别是在吸气时更显著.④X线检查发现右心室和右心房显著肿大,同时心脏右缘向外凸出.⑤患者存在风湿性二尖瓣病史、先天性心脏病.为了具有可比性,两组患者在性别比例、平均年龄、心功能分级情况、三尖瓣反流情况、三尖瓣关闭不全情况等一般资料上应无统计学差异(P＞０．０５).１．２方法所有患者均在中低温环境下,一般为２８℃进行体外循环,采取气管插管方式进行全身麻醉,于胸骨正中位置进行切口后采取手术操作[４].国产软环组:优先对患者进行左心疾病治疗,在进行三尖瓣成形术前需进行二尖瓣、主动脉瓣置换或成形手术,本组所有患者均采用国产软环成形术,瓣膜成形软环选用国产佰仁思“C”形软环(北京佰仁思生物工程有限责任公司,国食药监械(试)字２００５第３０７００１１号).通过常规检查对患者三尖瓣情况、反流情况、瓣叶病变情况大致掌握,明确手术入路.基于患者身高、体重及测瓣器数据确定软环规格和具体参数.DeVegar成形组:本组所有患者均采用DeVegar 成形术,使用３－０PORLENE 线带垫片编织缝线,沿三尖瓣前—隔瓣交界至后—隔瓣交界的三尖瓣环上作双层水平缛式缝合,调节瓣孔缩小至２~２个半手指大小时进行缝合.三尖瓣成形方法:首先使用圆刀沿瓣交界切开粘连的三尖瓣瓣交界及瓣下键索或乳头肌,接着将三尖瓣成形环置入,最后沿三尖瓣前后瓣环间断进行缝合,待缝合至瓣环处停止并进行打结固定.１．３观察指标[５] ①两组患者一般资料比较情况:体外循环时间、呼吸机使用时间、主动脉阻断时间、ICU 滞留时间.②两组患者手术前后心脏彩超检查情况:三尖瓣反流程度、右心房横径、右心室内径.③两组患者手术前后心功能分级情况.④两组患者手术前后术后并发症情况.表１一般资料比较１．４统计学方法本次观察所得数据采用SPSS１７．０统计分析软件进行统计分析,计数资料之间的比较采用X２检验进行分析,计量资料采用(X±s)表示, 计量资料之间的比较使用t检验进行分析,统计结果以P＜０．０５为差异具有统计学意义.２结果２．１一般资料比较情况表１为两组患者一般资料比较情况.由表可以看出:在体外循环时间、呼吸机使用时间、主动脉阻断时间、ICU 滞留时间方面,DeVegar成形组与国产软环组比较差异不显著,统计结果不具有统计学差异(P＞０．０５). ２．２心脏彩超检查情况表２为两组患者手术前后心脏彩超检查情况.由表可以看出:术前两组三尖瓣反流程度、右心房横径、右心室内径比较差异不显著,不具有统计学意义(P＞０．０５);DeVegar成形组术后２个月、术后１周与术前比较差异显著,具统计学意义(P＜０．０５);国产软环组术后２个月、术后１周与术前比较差异显著,具统计学意义(P＜０．０５);术后１周及２月DeVegar成形组和国产软环组比较差异不大,不具有统计学意义(P＞０．０５).表２手术前后心脏彩超检查情况２．４术后并发症情况术后随访发现:国产软环组术后出现１例重度反流,经治疗后缓解;DeVegar成形组出现３例重度反流,其中１例病情严重死亡,剩下２例治疗后得以缓解. ３结论本研究发现:在体外循环时间、呼吸机使用时间、主动脉阻断时间、ICU 滞留时间等一般资料方面两组比较差异不显著,说明国产软环成形术与DeVegar 成形术治疗过程没有明显的优劣之分,两者效果相同.两组患者术前、术后三尖瓣反流程度、右心房横径、右心室内径比较差异均较显著,说明国产软环成形术与DeVegar成形术对三尖瓣关闭不全治疗效果良好,均能有效改善病情,而两组患者术后三尖瓣反流程度、右心房横径、右心室内径比较差异均不显著,说明治疗有效性相同.两组患者术前、术后心功能分级情况比较差异较显著,说明国产软环成形术与DeVegar成形术能有效改善心功能分级状况,且两组患者术后心功能分级比较差异不显著,说明两者功能相似,效用相当.术后随访发现:国产软环组术后出现１例重度反流,经治疗后缓解;DeVegar成形组出现３例重度反流,其中１例病情严重死亡,剩下２例治疗后得以缓解.说明国产软环成形术较DeVegar成形术更安全,能有效避免并发症的发生.人工瓣环成形术通过将软环固定,达到帮助三尖瓣环恢复,并且本实验国产较DeＧVegar瓣膜对合性更高,疗效更显著.综上所述,国产软环成形术与DeVegar 成形术在三尖瓣关闭不全治疗中的疗效相近且国产软环成形术并发症较少, 值得临床推广运用.参考文献[１] 廖胜杰,黄焕雷,费洪文等．三尖瓣关闭不全致右心重构的病理生理学改变[J]．实用医学杂志,２０１４,(１９):３０４２－３０４５． [２] 钱红波,张大发,聂军等．完全胸腔镜体外循环心脏手术２１例分析[J]．安徽医学,２０１５,３６(５):５４４－５４７．[３] 刘健,曹旭丹,宋然等．国产瓣膜成形软环在三尖瓣成形术中的应用[J]．安徽医学,２０１５,(２):２１４－２１６．[４] 周伟,辛军,杜巍等．瓣膜成形环在治疗功能性三尖瓣关闭不全中的疗效分析[J]．中国现代手术学杂志,２０１２,１６(１):３０－３２． [５] 钟齐庆,杜正隆,凌毅等．中、重度功能性三尖瓣关闭不全的外科治疗[J]．齐齐哈尔医学院学报,２０１３,３４(９):１２８８－１２８９． [６] 付金涛,陈庆良,徐栋等．三尖瓣成形术与置换术治疗合并右心衰竭的中重度三尖瓣关闭不全的效果分析[J]．中华医学杂志,２０１５,９５(１８):１３９６－１４００．。

三尖瓣关闭不全的外科治疗三尖瓣关闭不全（TR）多与左心瓣膜病变同时合并存在，处理三尖瓣关闭不全是心外科医生面临的一个棘手的问题，目前多数观点认为三尖瓣关闭不全无论功能性改变还是器质性改变绝大多数可施行三尖瓣成形术[1,2]；一些学者用三尖瓣瓣环径／体表面积作为三尖瓣成形手术的指征[3，4，5，6]。

但也有一些学者认为对于功能性三尖瓣关闭不全主张三尖瓣成形术，器质性病变三尖瓣主张瓣膜置换术[7,8,9]。

现就TR外科治疗综述如下。

1 三尖瓣成形术三尖瓣成形术有缝线成形术和瓣环成形术。

近年来，随着手术技术的进步，对三尖瓣各种成形手术方法的改进，从缝线成形到瓣环成形，从二维瓣环到三维瓣环，人造瓣环成形术的近、远期有效率均高于缝线成形术[10，11，12]。

有作者[13]提出,由于DeVaga等缝线成形术术后患者重度TR复发率高,增加了再手术的概率,不适用于重度TR者,对中度TR者需慎重选择。

功能性三尖瓣关闭不全(TR)在三尖瓣病变中最为常见，其主要原因是左心瓣膜病变引起的肺动脉高压和右心室扩大,三尖瓣环扩张，腱索牵拉瓣叶的力学方向发生改变，导致了三尖瓣瓣膜的正常对合点发生错位，三尖瓣叶本身及瓣下结构并没有器质性病变。

文献报导[14，15]二尖瓣病变患者中继发TR的发生率为36%-56%，以往认为左心瓣膜病变成功纠治后，功能性TR可以逆转，但实际情况却并非如此，长期TR可导致右心功能不可逆性损害，严重影响预后。

因此，对于中/重度TR的患者，目前多数学者主张在行左心瓣膜置换术的同时行三尖瓣成形术，达到改善右心功能，提高手术疗效[3，5，9,10,11,12]。

而对于行二尖瓣置换术（MVR）的患者，三尖瓣瓣环明显扩张而无或轻度TR，也有学者[4，5，6，16]采用三尖瓣瓣环径／体表面积≥21%mm/m2作为三尖瓣成形手术的指征，理由是除三尖瓣瓣环扩张外，前负荷、后负荷及右心室功能均是决定TR是否发生的重要因素，由于这些因素在不同条件下干扰对TR严重性的认识，因此准确评价TR程度非常困难，外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后负荷，它并不能解决三尖瓣瓣环扩张及影响前负荷或右心室功能，而三尖瓣瓣环扩张可能是导致继发性TR的潜在机制，三尖瓣瓣环扩张更为可靠地提示三尖瓣病理改变。

原位心脏移植术的研究进展自开展原位心脏移植以来，手术术式虽不断改进，但可归纳为全心原位心脏移植术(TOHT)、双腔原位心脏移植术(BOHT)及标准原位心脏移植术(SOHT)［1-3］。

本文拟对这3种手术的应用和研究进展进行综述。

一、标准原位心脏移植术(SOHT)1. 手术方法：受者的心脏保留左心房后壁、右心房后壁和侧壁。

将供心左心房后壁的4条肺静脉口剪通，修剪后以备与受者的左心房吻合。

供心的右心房自下腔静脉口前壁中份向右心耳剪开，以备与受者的右心房吻合。

吻合顺序为左心房、右心房、主动脉、肺动脉。

考虑到右心房的下腔静脉插管影响手术视野，Dong等将下腔静脉插管于上腔静脉与心房交界处向下插入，使它通过受者残余的右心房腔，但由于上腔静脉插管也将同时插于上腔静脉，故术后可能因荷包收紧而致狭窄。

目前临床一般于右心房侧壁行腔静脉插管。

此外，受者的心脏经常因病变而肥大，而由于供心来源问题，在很多情况下，供、受者的心脏体积相差较大，给吻合带来困难。

为此，Duncan等［4］将受者的左、右心房下缘缝合折叠，缩小至合适口径后再进行吻合，这样便可以得到满意的效果。

在长期的应用中，尽管手术的一些细节有所变动，但以左、右心房进行吻合的原则始终未变。

2. 优点及存在的问题：由于右心房的后壁、侧壁及上腔静脉口周围有传导组织，因此，供者心脏的切口不能在这些部位。

SOHT选择心房前壁斜行切口，若不考虑力学因素，这种切口应是最佳的选择。

在SOHT中，两条腔静脉和4条肺静脉通过两个吻合口连于供心，使手术明显简化，这是SOHT的最大优点。

但是，这同时也带来了许多与之相关的并发症。

心率失常是SOHT后的一个常见并发症。

有作者［5-7］将SOHT与TOHT和BOHT进行比较，发现SOHT术后早期缓慢性心律较多见，有的甚至需要用起搏器；SOHT术后后期，心房颤动、心房扑动的发生率较高，这提示手术方式与心律失常的发生有直接的关系。

心动过缓主要由于窦房结功能不全所致，可能有如下原因［1，7］： (1) 供心右心房切口距房间沟较远，吻合后使窦房结扭曲； (2) 手术操作可能损伤窦房结； (3) 心房操作可能损伤窦房结血供。

心血管外科三尖瓣闭锁手术技术操作规范【适应证】1.血氧饱和度V70%或左、右肺动脉发育细小的新生儿或小婴儿，可通过介入方法保持动脉导管开放（导管内支架植入）或行体•肺动脉分流术。

2 .肺血流明显增多，应在3个月以内行肺动脉环缩术。

3 .6-12个月后行双向格林（GIenn）手术。

4 .肺动脉发育良好，年龄＞4岁，平均肺动脉压力V15rmnHg,全肺阻力V4Wood 单位，适合行全腔肺动脉吻合术。

【禁忌证】1.多器官功能衰竭。

5 .出凝血机制障碍。

6 .肺动脉高压。

平均肺动脉压力＞20mmHg,全肺阻力＞4Wood单位，已失去肺动脉环缩术时机。

【术前准备】1.完成术前常规化验：血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。

7 .发钳患者，间断吸氧，每日至少2次。

8 .肺血明显增多患者，口服强心、利尿药，并适当补钾。

同时，防治肺部感染。

9 .详细向患者及家属介绍可能采用的手术方式，手术的成功率，可能的并发症，远期的生存率等。

【操作方法及程序】全腔肺动脉吻合术1.麻醉与体位气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。

10 手术步骤（1）切口及测压：胸骨正中切口，打开心包，测量上、下腔静脉压，左、右肺动脉压，主肺动脉压及右心房压。

如平均肺动脉压V15mmHg,适合行全腔肺动脉吻合术。

（2）游离：切除全部胸腺，完全游离右上腔、左上腔（如存在）、下腔静脉、左及右肺动脉和肺动脉主干、升主动脉。

上腔静脉向上游离至无名静脉汇合处的头侧，向卜，游离至其与右心房汇合处，前与心包返折分开，后与右肺动脉分离，左右完全游离。

同样的方法游离左上腔静脉，向头侧牵拉下腔静脉，剪开下腔静脉前壁的心包返折，于下腔静脉隔肌裂孔处，继续向两侧剪开心包返折并游离下腔静脉人口后壁。

将完全游离的上腔静脉向前牵拉，右肺动脉从起始至肺门分支，前后左右完全游离。

同样左肺动脉从起始到肺门分支完全游离，结扎并切断动脉导管或导管韧带。

关于正常人三尖瓣环组织多普勒速度成像【关键词】三尖瓣环【Abstract】 AIM: To study the characteristics of tricuspid annulus movement for better clinical application of tissue Doppler imaging (DTI) of tricuspid annulus. METHODS: Doppler tissue velocity mode was used and the tricuspid annulus movements of anterior， septal and posterior attachment points in 60 healthy people were detected from apical four chamber view (AP4CV)， parasternal four chamber view (PS4CV) and apical right heart two chamber view (APRH2CV). The peak systolic flow velocity vs， peak diastolic early period flow velocity vdR and peak diastolic late period flow velocity vdL in the five points of tricuspid annulus were recorded and the values of vdR/vdL in the five points were calculated. The data were analyzed with analysis of variance (ANOVA) and multiple comparisons by SPSS 11.0. RESULTS: There was significant difference in the velocity of vs， vdR and vdL in the five points of tricuspid annulus in gross (vs， F=53.40， P<0.05; vdR， F=15.62，P<0.05; vdL， F=16.91， P<0.05)， but there was no significantdifference in the values of vdR/vdL in the five points of tricuspid annulus in gross (vdR/vdL， F=2.41， P>0.05). CONCLUSION: There is asymmetry in the tricuspid annulus movement， and it is important to choose the appropriate point in applying tissue Doppler imaging technique to study the movement of tricuspid annulus.【Keywords】 Doppler tissue velocity imaging; tricuspid annulus; asymmetry【摘要】目的：用超声组织多普勒技术研究三尖瓣环的运动特点，为三尖瓣环组织多普勒检查的临床应用提供依据. 方法：应用sequoia512彩色电脑声像仪，探头型号3V2c，H 3.5 MHz，选用胸骨旁四腔切面（PS4CV）、心尖四腔切面（AP4CV）观察60名健康志愿者三尖瓣环前瓣(AAP)及隔瓣附着点(SAP)，心尖右心两腔切面（APRH2CV）观察三尖瓣环后瓣附着点(PAP). 常规测量三尖瓣环上述五个位点的收缩期峰值速度vs，舒张早期峰值速度vdR，舒张晚期峰值速度vdL，计算各点的vdR/vdL值. 采用统计软件SPSS 11.0进行多组均数比较的方差分析及均数的多重比较. 结果：三尖瓣环五个附着点收缩期运动速度vs、舒张早期运动速度vdR、舒张晚期运动速度vdL总体上有显著差异，vdR/vdL值总体上无显著差异.结论：三尖瓣环的运动存在不对称性，应用组织多普勒技术测量三尖瓣环的运动参数进行临床评价时要注意选择适当的观测点.【关键词】多普勒组织成像；三尖瓣环；不对称性0引言多普勒组织成像是近十几年来出现的一种超声新技术，其基本原理是在彩色多普勒血流成像的基础上，通过改变多普勒滤波系统，除去心腔内高频低振幅的血流信号，而检测组织运动产生的低频高振幅信号，以彩色或多普勒方式实时显示. 这种检查技术相对不受呼吸和心率的影响，有广阔的临床应用前景. 从组织多普勒技术出现伊始，学者们就提到了该检测技术的标准化问题，本研究拟探讨正常成年人三尖瓣环组织多普勒运动特点，为三尖瓣环组织多普勒检查的临床应用提供依据.1对象和方法1.1对象健康志愿者60名，男女各半，年龄23~75(42.5±2.6)岁.1.2方法仪器采用Acuson公司sequoia512彩色电脑声像仪，探头型号3V2c，探头频率H 3.5 MHz. 嘱受试者平静呼吸，待心率稳定后，选用心尖四腔切面（AP4CV)、胸骨旁四腔切面(PS4CV)观察三尖瓣环前瓣(AAP)及隔瓣附着点(SAP)，心尖右心两腔切面(APRH2CV)观察三尖瓣环后瓣附着点(PAP). 取得清晰切面后，启用多普勒组织速度图模式，聚焦点调至瓣环深度，取样容积5~7 mm，置于瓣环处. 在取样线夹角<30°前提下，尽可能平行于心肌运动方向，调节检测速度范围到适当水平. 常规测量三尖瓣环上述五个位点的收缩期峰值速度vs，舒张早期峰值速度vdR，舒张晚期峰值速度vdL，计算各点的vdR/vdL值.统计学处理：采用统计软件SPSS 11.0进行多组均数比较的方差分析及均数的多重比较.2结果心尖四腔切面、胸骨旁四腔切面三尖瓣环前瓣及隔瓣附着点，心尖右心两腔切面三尖瓣环后瓣附着点处三尖瓣环运动的速度及vdR/vdL值（Tab 1）.表1三尖瓣环不同位点的组织多普勒超声检测速度和vdR/vdL值（略）统计分析表明，以α=0.05为差异显著水平，五个点收缩期运动速度vs总体上有显著差异（P＜0.05），但心尖四腔前瓣附着点（AAPAP4CV）和旁四腔前瓣附着点（AAPPS4CV）之间及心尖四腔隔瓣附着点（SAPAP4CV）和旁四腔隔瓣附着点（SAPPS4CV）之间无显著差异（P＞0.05）；五个点舒张早期运动速度vdR总体上有显著差异（P＜0.05），但心尖四腔前瓣附着点和旁四腔前瓣附着点之间及心尖四腔隔瓣附着点、旁四腔隔瓣附着点和心尖右心两腔切面后瓣附着点（PAPAPRH2CV）之间无显著差异（P＞0.05）；五个点舒张晚期运动速度vdL总体上有显著差异（P＜0.05），但心尖四腔前瓣附着点和旁四腔前瓣附着点之间及心尖四腔隔瓣附着点、旁四腔隔瓣附着点和心尖右心两腔切面后瓣附着点之间无显著差异（P＞0.05）；五个点vdR/vdL值总体上无显著差异（P＞0.05）. 三尖瓣环各点DTI图像见Fig 1~3.3讨论传统的多普勒血流检测评价心功能的方法受到呼吸和心脏运动等多种因素的影响［1-3］，而组织多普勒超声检测具有相对不受呼吸和心动周期影响的特点；右心室形态不规则，内壁极不光滑，很难做几何形态假想，而组织多普勒检测却可以相对不受几何形态影响，所以，近年来组织多普勒技术评价右心功能的应用价值受到普遍关注.房室环是心脏的支持结构，组织多普勒检测的瓣环运动反映的是检测点轴向上心肌的复合运动. 由于心肌排列呈漩涡状，心肌细胞排列在各轴向上是不均匀的，沿长轴方向上排列的心肌细胞数量明显多于任何短轴切面，那么理论上在不同方向上的瓣环运动会存在差异，本研究证实了三尖瓣环运动存在不对称性，其原因可能就在于此. 本研究还发现，心尖四腔前瓣附着点和旁四腔前瓣附着点的各个指标间均无差异，且运动速度多高于其他点，说明心尖四腔和胸骨旁四腔三尖瓣前瓣附着点处的瓣环运动可以反映轴向上多数心肌的运动，是比较理想的检测点，可能具有同等的临床应用价值. 三尖瓣环的运动可能会受到多种因素的影响，年龄因素可能是其中之一，但结论不一致. Alam等［4］等研究发现三尖瓣环心尖四腔前瓣附着点的运动与年龄不相关，而Nikitin等［5］研究则发现三尖瓣环前瓣附着点收缩期及舒张早期运动幅度随年龄增大而减低，舒张晚期运动幅度随年龄增大而升高. 本研究的重点是探讨三尖瓣环运动组织多普勒检测的合理选点问题，所以未考虑年龄因素对运动速度的影响，但在实验过程中，我们发现三尖瓣环运动速度的变异范围较大，不同年龄段有较大交叉，临床应用时要慎重.已有的三尖瓣环组织多普勒研究的检测点多选用心尖四腔切面三尖瓣环前瓣附着点. Alam等［6］研究发现心尖四腔三尖瓣环前瓣附着点组织多普勒检测能监测冠状动脉旁路移植术后右室功能减退及部分恢复的动态过程；Bolca等［7］则发现瓣膜病及先天性心脏病患者三尖瓣环收缩期运动速度的降低与肺动脉高压程度、收缩期运动速度时间积分的减小与肺动脉楔压的增高程度有一定关系；Yilmaz 等［8］发现下壁心梗同时合并右室心梗的患者，其心尖四腔切面右室游离壁处三尖瓣环收缩期及舒张早期运动速度较单纯下壁心梗明显减低，可用来鉴别合并右室心梗的下壁心梗. 虽然这些研究结果尚不能得到普遍认同，但至少显示出三尖瓣环的组织多普勒检测判定心功能的潜在应用价值. 由于心功能的改变在早期很可能是局部的，单一位点的检测是否会降低临床价值，这一点值得商榷. 虽然本研究说明心尖四腔和胸骨旁四腔三尖瓣前瓣附着点是比较理想的检测点，但由于瓣环运动的不对称，还是多点测量、综合评价为好. 组织多普勒vdR/vdL值多用来评价心室的舒张功能，并且是在多普勒血流检测出现假性正常时一个常用的鉴别手段，本研究结果显示健康成年人三尖瓣各点vdR/vdL值无显著差异，说明健康成年人右心室不同节段的舒张功能具有一致性. 在不同病理状态下，三尖瓣环五个点vdR/vdL值有什么变化特点及其临床意义，也需进一步探索.【参考文献】［1］曹铁生，袁丽君，阮骊韬，等. 人体心脏运动对多普勒血流速度频谱测定的影响［J］. 中华超声影像学杂志， 2001； 10(12): 712-714.Cao TS， Yuan LJ， Ruan LT， et al. Influence of human cardiac motion on Doppler flow measurements［J］. Chin Clin J Ultrasounogr， 2001; 10(12): 712-714.［2］曹铁生，袁丽君，段云友，等. 胸压变化对两个静脉回流系统不同作用的力学原理［J］. 第四军医大学学报， 2002; 23(20): 1837-1840.Cai TS， Yuan LJ， Duan YY， et al. Hydro mechanical principle of the different actions of the intrathoracic pressure changes on the two venous return systems ［J］. J Fourth Mil Med Univ， 2002; 23(20): 1837-1840.［3］孙鲲，曹铁生，段云友. 心包积液时狗左右心室充盈压的呼吸性变化［J］. 第四军医大学学报， 2001; 22(20): 1852-1854.Sun K， Cao TS， Duan YY. Respiratory changes in filling pressures of left and right ventricles of canines with cardiac tamponade ［J］. J Fourth Mil Med Univ， 2001; 22(20): 1852-1854.［4］ Alam M， Wardell J， Andersson E， et al. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imaging in healthy subjects［J］. J Am Soc Echocardiogr，1999; 12(8): 618-628.［5］ Nikitin NP， Witte KK， Thackray SD， et al. Longitudinal ventricular function: Normal values of atrioventricular annular and myocardial velocities measured with quantitative twodimensional color Doppler tissue imaging［J］. J Am Soc Echocardiogr， 2003； 16(9): 906-921.［6］ Alam M， Hedman A， Nordlander R， et al. Right ventricular function before and after an uncomplicated coronary artery bypass graft as assessed by pulsed wave Doppler tissue imaging of the tricuspid annulus［J］. Am Heart J， 2003; 146(3): 520-526.［7］Bolca O， Hobikoglu G， Norgaz T， et al. The prediction of pulmonary artery systolic pressure and vascular resistance by using tricuspid annular tissue Doppler imaging ［J］. Anadolu Kardiyol Derg，2002; 2(4): 302-306.［8］ Yilmaz M， Erol MK， Acikel M， et al. Pulsed Doppler tissue imaging can help to identify patients with right ventricular infarction ［J］. Heart Vessels， 2003; 18(3): 112-116.。

超声斑点追踪测量三尖瓣环位移的应用进展彭于东(综述);徐薇(审校)【摘要】超声斑点追踪测量三尖瓣环位移是评价右心室收缩功能的一种简单、准确、快速的新方法，对图像质量要求不高，目前在临床上已开始应用。

此方法评价右心室收缩功能准确性高，与右心功能指标相关性好，适用于多种疾病对右心室收缩功能影响的评价。

目前已应用于正常人、耐力训练者、肺动脉高压患者、尿毒症、糖尿病及心脏术后患者右心室功能的评价，还可用于评估心力衰竭患者存活率，具有良好的应用前景。

%Speckle tracking echocardiography measuring tricuspid annular displacement is a simple , accurate and fast new index evaluating right ventricular systolic function .It doesn′t demand high image quality and has been applied in clinical.It is a highly accurate method for evaluating right ventricular systolic func-tion and correlated well with right ventricular function parameters ,which is suitable for evaluation of a variety of diseases affecting the right ventricular systolic function .It now has been applied in the evaluation of right ventricular funcation of normalpeople,endurance training,pulmonary hypertention,uremia,diabetic and post-cardiac surgery,which presents a broad applicative prospect.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(000)013【总页数】3页(P2429-2431)【关键词】三尖瓣环;超声;斑点追踪;位移【作者】彭于东(综述);徐薇(审校)【作者单位】长江大学附属第一医院超声科，湖北荆州 434000;长江大学附属第一医院超声科，湖北荆州 434000【正文语种】中文【中图分类】R322一直以来，由于右心室的形态不规则，应用常规超声心动图评价右心功能受到一定的限制，目前仍然没有合适的二维数学计算模型用于右心室收缩功能的评价[1]。