MODS患者的护理评估

MODS的护理常规多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。

一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。

1.2. MODS的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。

MODS的评估标准病症判断标准急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在尿量减少 1.010 ，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P 试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍血压下降MODS护理评估我们应抓住常规护理评估的几个大点同时结合该病人的特殊情况对他进行评估。

首先是既往史，我们要询问该病人既往健康状况，有无相关疾病及治疗经过用药情况（同时了解既往用药的效果）（对于胰腺炎引发的MODS，我们应重点询问消化道等病史）有无手术史，药物过敏史，有无烟酒等不良嗜好，既往的饮食习惯、偏好。

控制感染（Infection control） control） 控制感染（
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各个系统的护理（ 各个系统的护理（Nursing care of various systems） ）
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一般护理
环境： 适、 环境 静、 适、 洁， 疗 鲜: †( 18—20°C 内空气 温 18—20° 40%— 湿 为40%—60% 加强 管 ， 内感 发 观 ： 家属 家属 视时间 数减
术 将 监护 ， 观 抢救， 师 术医师 术 况 可 现 异 况 ， 术 输 、 药 况， 输 药时 间。 高热 温过 。 监测 ， 高热
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一般护理
休息与体位： 休息与体位： 术后病人应卧床休息，并取合适的体位， 术后病人应卧床休息，并取合适的体位，以利于病情的恢 复。 做好基础护理： 做好基础护理： 定期清洁口腔，有效咳嗽咳痰，防止口腔炎发生， 定期清洁口腔，有效咳嗽咳痰，防止口腔炎发生，并保持 呼吸道通畅。 呼吸道通畅。 做好皮肤清洁，并保持传单位的整洁与平整， 做好皮肤清洁，并保持传单位的整洁与平整，尿道会阴护 每日温水擦浴，协助翻身扣背，防止压疮。 理2次/天，每日温水擦浴，协助翻身扣背，防止压疮。 预防感染及用药护理 洗手、导管护理。 及用药护理： 预防感染及用药护理：洗手、导管护理。 观察药效以及不良反应，防止并发症的发生，并及时处理。 观察药效以及不良反应，防止并发症的发生，并及时处理。
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MODS临床监测 临床监测
呼吸 呼吸异常 ：呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮 呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、 紫绀、SpO2监测 鸣、紫绀、SpO2监测 肺功能： 潮气量、每分通气量、气道压、 肺功能： 潮气量、每分通气量、气道压、气道 阻 力、 顺应性 X线 /CT： 胸片/1-2天，必要时胸部CT，准 /CT： 胸片/1必要时胸部CT， 确率更高 动脉血气：及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡 动脉血气：及时评估缺氧、 潴留、

器官功能衰竭的护理
呼吸功能监测及护理
一般监测（频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）、X 线检查、痰液检查、呼吸机监测、血气分析
1）保持呼吸道通畅 2）严密观察呼吸的变化，动态监测血气分析， SaO2 3）加强人工气道的管理， 4）预防肺水肿：注意控制输液速度，液体量、 遵医 嘱适当利尿、注意用药观察 。
临床分期及临床表现
一期:患者一般情况正常（或有意识模糊），轻度烦躁、血压偏低，有轻度的呼碱、少
尿、胃肠胀气、血糖升高，化验室检查可有轻度异常。
二期:急性病容（嗜睡），烦躁、血压明显下降、呼吸急促、呼碱、低氧血症、不能耐
受食物，实验室检查肌酐清除率下降、轻度的氮质血症、胆红素升高、PT延长、血小板 减少、白细胞增多或减少，处于高分解代谢状态。
3.避免使用对肾脏有损害的药物， 必要时CRRT
肝脏
1.观察皮肤色泽、尿色、监测肝功能，并观察其动 态变化
2.加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量， 予高浓度支链氨基酸或新鲜血液，保护肝功能
3. 避免使用肝损害药物，如氯霉素、红霉素等，减 少干细胞破坏
脑保护
大脑是生命的中枢，脑血流量降低是 脑损害的根本原因。有效的脑功能复苏是防 治MOF的重要措施
病情观察
重症监护，动态观察和记录病情变化 评估病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理 密切观察意识、瞳孔、生命体征、皮肤颜色、温度、指甲色泽等 了解各脏器功能衰竭的典型表现和非典型变化 准确记录24小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量
药物护理
遵医嘱准确及时用药，镇 静、镇痛、肌松药物
密切观察药物的效果和副 作用
1.降温：冰块、冰帽、冬眠疗法 2.脱水：脱水利尿 3.激素 4.脑细胞营养 5.改善脑缺氧

（3）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病人 应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食 ，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营 养代谢失调和电解质紊乱。
（4）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如 20积21/2极/20 控制感染、抗休克等。
四、护理措施
• 4．心理护理 应根据病人的心理需求，通 过语言、表情、手势等与病人交流，解释 疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性， 鼓励病人树立战胜疾病的信心。

病症 急性心功能衰竭
表4-1 MODS的评估标准
判断标准
心动过速、心律失常
心电图异常
急性呼吸窘迫综 合症
呼吸加快、窘迫、发绀， 需吸氧辅助呼吸
血气分析PaO2降 低，呼吸功能异常
急性脑功能衰竭
急性肾功能衰竭
急性肝功能衰竭 应急性溃疡出血 弥散性血管内 凝血（DIC） 休克2021/2/20
意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝
2021/2/20
发病机制
感染、创伤、休克
内毒素、激活补体
中性、单核、巨噬细胞激活
炎性介质大量释放
2021/2/20
器官组织细胞广泛损伤
MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点
• 发病前器官功能基本正常，或器官功能受 损但处于相对稳定的生理状态
• 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损 害的器官，而发生在原发损害的远隔器官
2021/2/20
一、护理评估
• 1）少尿或无尿期 ④尿毒症： 肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血 中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。 尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物质增 加，病人出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊或 昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。 此期持续时间约7～14天，平均5—6天，最长可 达一个月以上。但时间越长预后越不理想。