性激素补充治疗和植物雌激素NH1996对人乳腺影响的研究

一、内分泌治疗的分类
1. 手术治疗 2. 放疗 3. 药物治疗
（一）手术治疗
• 手术方法有三种：双侧卵巢切除术、肾上腺切 除术、脑垂体切除术。 • 肾上腺切除术及脑垂体切除术 : 绝经后和已切 除卵巢的妇女。进一步降低雌激素的水平。目 前已被芳香化酶抑制类药物取代而极少使用。 • 双侧卵巢切除术:绝经前或绝经后1年以内的患 者疗效较好，对35岁以下年轻患者疗效较差。
来曲唑
• 治疗晚期乳腺癌的一线药物 ，其体内药效比氨鲁米特强 10,000倍，体外强200倍。 • 将弗隆与他莫昔芬（TAM）分别作为治疗绝经后晚期乳腺癌 的一线药物，通过随机、双盲研究比较了二者的疗效。共 有907例（其中453例服用弗隆®，454例服用他莫昔芬）绝 经后妇女参加了这项研究。1年及2年生存率数据显示，弗 隆在提高生存率方面优于TAM，二者存在显著性差异 （p≤0.02）。5年资料显示：首选服用弗隆患者的无进展 生存人数几乎是首选TAM患者的两倍。（p=0.011）。无论 患者病变位置是位于软组织、骨骼还是内脏，无论患者以 前是否接受过抗雌激素治疗，无论患者对雌激素和孕激素 的受体状况如何，弗隆较TAM治疗有效率提高78%；而至病 情进展的危险性小30%（p = 0.0001）。弗隆 能明显延缓 病情进展，使患者生存中位时间达到9.4个月，而TAM仅为 6.0个月。(p = 0.0001)。
（三）药物治疗
根据其作用机制可分为三类： 1. 选择性雌激素受体调变剂（ SERMs ， Selective estrogen receptor modulator ）——与雌激素 竞争激素受体 2. 芳香化酶抑制剂（ Aromatase Inhibitors ， AIs ）；——减少体内雌激素的浓度。 3. 卵巢去势：LH-RH类似物 ——减少体内雌激素的浓 度。 另外还包括：４．雌激素 ５．雄激素 ６．孕酮类药物

乳腺癌 内分泌治疗进展
历史的回顾
1836年, Cooper 观察到乳腺肿瘤的生长与月经周期相关。 1896年, Beatson 报道在几个绝经前的乳腺癌患者，在切除了卵巢后其转移灶出现了退缩。 1952年 Huggins和Bergenstal 报道切除肾上腺后可使部分乳腺癌患者的转移灶出现退缩。 Luft and Olivecrona报道切除垂体后可取得上述相似的效果。
CR= Complete response; PR = Partial response. *Union Internationale Contre le Cancer (UICC) criteria. Bonneterre J, et al. J Clin Oncol. 2000; 18:3758-3767. Nabholtz JM, et al. J Clin Oncol. 2000; 18:3748-3757. Mouridsen H, et al. Ann Oncol. 2000; 11(suppl 4): Abstract 610.
抗雌激素
卵巢
LH FSH
抗雌激素
(A) 绝经前
肾上腺
雌激素
雌激素
雄烯二酮
芳香化酶抑制剂
周围的芳香化
Tellez C, et al. Surg Oncol Clin North Am. 1995;4:751-777.
GNRH = 促性腺激素释放激素; LH = 黄体生成数; FSH = 卵泡刺激素
ER 和 PgR 是乳腺癌中 最重要的生物学指标
激素依赖性乳腺癌的特点
表达功能性的ER和PR 组织学分级低 S期细胞的比例低，多为二倍体细胞 往往具有长的无病生存间期 转移的部位多为淋巴结、软组织等 临床进程缓慢 在老年患者中多见 对内分泌治疗具有敏感性

腋淋巴结阳性：
数量1-3个，绝经时间较长患者 可单用内分泌治疗。
数量>4个或受体阴性可考虑化疗 或化疗+TAM。
腋淋巴结阴性：
大部病人不必化疗，因为化疗只有 30%病人受益。
有高危复发因素者可化疗，高危（、 浸润性小叶癌、核分级Ⅲ级、脉管瘤栓 、受体阴性HER-2高度表达等）受体不 明或阳性可内分泌治疗。
TAM剂量为10mg/次，2次/日，口 服。剂量增加并不提高OS及DFS， 相反增加毒性。TAM最佳治疗期为5 年。
EBCTCG（早期乳腺癌协作研究 组 ） 1998 年 发 表 了 55 组 共 37000 例 随机试验分析结果：
(1)ER阳性乳腺癌术后口服TAM 5 年，5年复发率减少47%。死亡率减 少26%。
3、肾上腺皮质激素
大剂量肾上腺皮质激素可产生类似肾上 腺切除或脑垂体切除作用，抑制ACTH生 成。但应用时有一定副作用。可用于联合 化疗中，或肺转移的憋气，肝转移的黄疸 和脑转移的脑水肿等；也用于改善晚期病 人的症状。
五、抗雌激素药
75mg im q4w。 雄激素对绝经后妇女比绝经前者好，激素受体阳性者OR46%，阴性者8%。
此 类 药 物 包 括 三 苯 氧 胺 （ Tamoxifen ， ERβ是ERα的同源异构体，两者功能不同。
天然的雌激素包括雌二醇、雌酮及雌三醇。 雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接的关系，雌三醇及孕酮被认为有保护作用，催乳素在乳癌发展过程中有促进作用。 （1）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪一种的效果，不利于进一步治疗。
内分泌治疗的适应征：
国立癌症研究所和Gallen乳癌国 际会议（2001）均建议对ER和（或） PR阳性的乳腺癌患者，不论其年龄、 月经状况、肿瘤大小和区域淋巴结是 否转移，术后都应该接受辅助性内分 泌治疗。但对于年龄小于35岁，肿瘤 直径小于1cm且分化好，腋结阴性的

绝经后性激素补充治疗与心血管疾病绝经后性激素补充治疗与心血管疾病摘要：性激素补充治疗（hormone replacement therapy ，HRT）能否预防动脉硬化（AS）性心血管病？是绝经医学领域中最有争议的题目。

本文介绍了AS病变的形成和演变过程，现代检测AS进展的方法。

有关雌激素对心血管系统结构的直接和间接作用的基础研究、认为雌激素的心血管保护作用依赖于健康的血管内皮和雌激素受体的正常功能。

流行病学观察性研究、前瞻性随机对照临床试验的结果确认雌激素不应用于AS性心血管病的二级预防，但对绝经过渡期及绝经早期、血管系统正常的健康妇女仍可能有一级预防的作用。

强调HRT的临床实践必须高度个体化，并遵守规范的决策与监测步骤。

关键词：性激素补充治疗动脉硬化性心血管病课前问答：HRT 已在临床应用了多长时间A、半个世纪B、一个世纪绝经后最重要的循环雌激素是A、雌二醇 B、雌酮动脉硬化的形成、演变及现代检测AS进展的方法动脉硬化（AS）最早表现为血管反应性和/或硬度(stiffness)的变化。

由于血管内皮损伤、管壁脂质沉积, 血管内膜中层增厚, 形成AS纤维斑块, 使管腔缩小. 然而血管可代偿性扩张。

在AS斑块进一步增大时才引起管腔狭窄、堵塞，出现临床症状。

AS斑块可以为大脂质池、出血、溃疡、致密纤维组织、钙化等多种情况，还可断裂脱落, 引起血栓栓塞。

目前检测AS进展的方法: 早期有高分辨超声影像, 了解外周动脉(颈动脉、股动脉)壁厚度、动脉顺应性、直径及硬度。

有血管内超声，观察管腔、管壁斑块的回声。

系列冠状动脉造影可了解管腔堵塞情况，为目前临床上的金标准。

但>40%的管腔被AS斑块占据, 才显示狭窄，因此不是早期的指标。

其他如冠脉MRI、电子束CT、二代机械CT影像。

动脉硬化（AS）性心血管病（CVD）包括冠心病（CHD）、深静脉血栓（DVT）及脑卒中。

发病的危险因素来自多个方面，包括衰老、遗传因素、高血压、血脂异常、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗与糖尿病、肥胖、嗜烟、少运动、早绝经、不合理饮食等。