第九版病理生理学第十五章心功能不全考点剖析

第九版病理生理学第十五章心功能不全考点剖析 内容提要： 笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。本章为第十五章心功能不全。本章考点剖析有重点难点、名词解释（12）、简述题（5）、填空题（9）及单项选择题（13）。适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。 目录 第十五章 心功能不全 第一节 病因与诱因 第二节 分类 第三节 机体的代偿反应 第四节 发生机制 第五节 心功能不全时临床表现的病理生理基础 第六节 防治的病理生理基础 重点难点 掌握：心功能不全的概念、常见病因及诱因；机体代偿调节的方式；射血分数降低的心力衰竭的发病机制；主要临床表现的发生机制 。 熟悉：心功能不全的分类。 了解：射血分数保留的心力衰竭的发病机制；治疗心力衰竭的常用药物的作用原理。

一、名词解释（12） 1、心功能不全： 是指各种原因引起的心脏结构和功能改变，使心室泵血量和(或)充盈功能低下，以致于不能满足组织代谢需要的病理生理过程。 2、低射血分数型心力衰竭： 是指因心肌收缩性降低或心室后负荷过重而致泵血量减少而引起的心力衰竭，特点是左室射血分数减少，常见于冠心病和心肌病等，又称为低射血分数型心力衰竭。 3、正常射血分数型心力衰竭： 是指在心肌收缩力相对正常的情况下，因心肌舒张功能异常或(和)室壁僵硬度增加而造成的心室充盈量减少，需提高心室充盈压才能达到正常的心排血量。特点是左心室射血分数正常，但由于升高的充盈压逆传到静脉系统，患者表现出肺循环甚或体循环淤血症状，又称为正常射血分数型心力衰竭。 4、前负荷： 是指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心室舒张末期容量或压力，又称容量负荷。前负荷过度见于瓣膜闭锁不全；房室隔缺损；高动力循环。特点：舒张末期容积↑。 5、后负荷： 是指心室射血时所要克服的阻力，又称压力负荷。后负荷过度见于高血压；肺动脉高压；主动脉、肺动脉及瓣膜狭窄。特点：射血阻力↑。 6、紧张源性扩张： 是指心力衰竭时心脏代偿性扩张的表现。当容量负荷增加，心室舒张末期容积增大，心肌的初长度增大时，心肌收缩力增强，心输出量增加。这种伴有心肌收缩力增强的心腔扩张，称为紧张源性扩张，是心脏对容量负荷增加所采取的重要代偿方式。 7、肌源性扩张： 是指心力衰竭时心脏失代偿性扩张的表现。若前负荷过大，心腔过度扩张，使肌节的初长度超过一定的限度，心肌收缩力反而下降，这种不伴有心肌收缩力增强的心脏扩张称为肌源性扩张。 8、向心性肥大： 是指心脏在长期过度的压力负荷作用下，收缩期室壁张力持续增加，导致心肌肌节并联性增生，心肌纤维增粗，心室壁增厚，而心腔无明显扩大称为向心性肥大。 9、离心性肥大： 是指心脏在长期过度的容量负荷作用下，舒张期室壁张力持续增加，导致心肌肌节串联性增生，心肌纤维长度增加，心腔明显扩大，心室壁厚度增加不明显称为离心性肥大。 10、劳力性呼吸困难： 是指轻度心力衰竭的患者，在体力劳动时出现呼吸困难，休息后即可减轻或消失。 11、端坐呼吸： 是指严重的左心衰竭，患者即使平卧休息时依然呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位，称为端坐呼吸。端坐呼吸可减轻肺淤血，从而使患者呼吸困难减轻。 12、夜间阵发性呼吸困难： 是指严重的左心衰竭，患者常于夜间入睡后因突感胸闷、气急而惊醒，被迫坐起，在咳喘后缓解，称为夜间阵发性呼吸困难。

二、 简述题（5） 1、呼吸道感染为什么易诱发心功能不全? 答：（1）呼吸道感染，致病微生物及其产物可以直接损伤心肌。（2）感染引起的发热可导致交感神经兴奋，增加心率和心肌耗氧量。（3）呼吸道感染，还可使肺循环阻力增加，加重右心室负荷。 2、简述心功能不全患者出现心率加快的机制及对心功能的影响。 答：（1）心率加快的机制：①压力感受器的调控：心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈动脉压力感受器刺激减弱，心迷走神经抑制性冲动减少，交感神经兴奋，心率加快。②容量感受器的调控：心力衰竭，心房瘀血，刺激容量感受器，交感神经兴奋，心率加快。③化学感受器调控：缺氧，心率加快。（2）对心功能的影响：①心率加快增加心肌耗氧量。②心率过快明显缩短心脏舒张期，减少冠脉灌流量，使心肌缺血、缺氧加重，缩短心室充盈时间，减少充盈量，心排血量降低。 3、试述心力衰竭发生机制。 答：（1）心肌收缩功能降低：心肌收缩相关的蛋白改变：心肌细胞数量减少:表现为心肌细胞坏死:见于心肌细胞缺血缺氧、感染中毒等。心肌细胞凋亡:见于老年心脏心肌细胞数量减少。心肌结构改变。:a.在分子水平上,可见肥大心肌的表型改变,胎儿期基因过表达;b.在细胞水平上,可见心肌过度肥大,肌丝与线粒体是不成比例的增加,肌节不规则叠加,导致肌原纤维排列案乱,心肌收缩力降低。C.在器宜水平上,可见心腔扩大和心室肥厚。心肌能量代谢障碍能量生成障碍:可见冠心病、休克、严重贫血、维生素B1缺乏等。能量储备减少:见于心肌肥大，磷酸肌酸激酶活性降低,使储能形式的磷酸肌酸含量减少。能量利用障碍:见于心肌肥大，心肌中Ca2+-Mg2+ -ATP酶活性降低,心肌利用ATP储存的化学能转化成机械能障碍。心肌兴奋-收缩耦联障碍：肌质网钙转运功能障碍:心功能不全时，肌质网Ca2+摄取和释放能力明显降低,导致心肌兴奋-收缩耦联障碍。胞外Ca2+内流障碍:见于长期心脏负荷过重或心肌觖血缺氧。(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍:见于心肌细胞酸中毒等。（2）心肌舒张功能障碍：可分为主动性舒张功能减弱和被动性舒张功能减弱。主动性舒张功能减弱，发生于舒张早期。肥大和衰竭心肌细胞由于缺血缺氧,ATP供应不足,肌质网或心肌细胞膜上Ca2+-ATP酶酶活性降低,不能迅速将胞质内上Ca2+摄取入肌质网或向细胞外排出,导致心室舒张迟缓和不完全,从而使心肌舒张功能降低。被动性舒张功能减弱见于舒张晚期,高血压及肥厚性心肌病时心室壁增厚,心肌炎症、纤维化及间质增生等均可导致心室顺应性下降,心室在舒张末期容量减少,每搏输出至减少。（3）心脏各部分舒缩活动不协调:见于心肌梗死、心律失常。 4、左心衰竭患者的动脉血压可能会出现哪些变化？为什么？ 答：心功能不全对血压的影响依心功能不全发生的速度利严重程度而定。（1）急性心力衰竭时,由于心排血量锐减,导致动脉血压下降,甚至发生心源性休克。（2）慢性心力衰竭时，由于交感肾上腺髓质系统兴奋,外周阻力增大、心率加快以及血容最增多等,动脉血压可维持在正常范围。 5、简述右心衰竭患者发生下肢水肿的机制。 答：右心衰竭发生下肢水肿的机制有:①毛细血管流体静压增高，使组织液生成增多，是心性水肿的始发因素;②淤血引起食物消化吸收障碍使蛋白质合成和吸收减少，导致血浆胶体渗透压降低;③微血管壁通透性增加，促使溶质及水分滤出;④淋巴回流障碍，含蛋白的水肿液在组织间隙聚集;⑤肾小球滤过率下降，以及交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋，使入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降，导致钠、水潴留;⑥醛固酮增加，促进近曲小管重吸收钠使肾排水减少，进而引起钠、水潴留。

三、填空题（9） 1、心力衰竭的原因有 、 。

2、心力衰竭的诱因有 、 、 、 。 3、心力衰竭时心脏的代偿反应有 、 、 。 4、心力衰竭时心外代偿反应有 、 、 、 。 5、心力衰竭时引起心肌收缩性降低的原因有 、 、 。 6、心力衰竭时心室舒张功能障碍的原因有 、 、 。 7、心力衰竭的临床表现可归纳为三大方面 、 、 。 8、左心衰竭时呼吸困难表现形式有 、 、 。 9、右心衰竭或全心衰竭导致的体循环淤血表现有 、 、 、 。

填空题正确答案： 1、答：（1）原发性心肌损害（心肌结构损害心肌代谢障碍） （2）心脏负荷过重（容量负荷过重压力负荷过重）。 2、答：（1）感染 （2）心律失常 （3）酸碱平衡及电解质代谢紊乱 （4）妊娠与分娩。 3、答：（1）心率加快 （2）心脏扩张 （3）心肌肥大。 4、答：（1）增加血容量（2）血流的重新分布（3）红细胞增多（4）组织细胞利用氧的能力增强。 5、答：（1）心肌结构破坏（2）心肌能量代谢障碍（3）心肌兴奋-收缩耦联障碍。 6、答：（1）钙离子复位延缓 （2）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 （3）心室顺应性降低。 7、答：（1）肺循环淤血（2）体循环淤血（3）心排出量不足。 8、答：（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难。 9、答：（1）颈静脉怒张 （2）肝肿大和肝功能异常 （3）心性水肿。（4）微血管病性溶血性贫血。

四、单项选择题（13） 1、心力衰竭的本质是 A．心肌结构破坏 B．心脏泵功能衰竭 C．心脏负荷过重 D．心脏肌源性扩大 E．心肌能量代谢障碍 本题正确答案：B 2、维生素B1缺乏引起心力衰竭的机制主要是 A．能量生成障碍 B．能量贮存障碍 C．能量利用障碍 D．心肌收缩蛋白破坏 E．心肌兴奋—收缩耦联障碍 本题正确答案：A

A．能量生成障碍 B．能量贮存障碍 C．能量利用障碍 D．心肌结构破坏 E．心肌钙内流减少 3、急性心肌梗死发生心力衰竭的主要原理是 本题正确答案：D 4、严重贫血发生心力衰竭的主要原理是 本题正确答案：A 5、引起左室后负荷增高的主要因素是 A.肺循环高压 B.体循环高压 C.回心血量增加 D.主动脉瓣关闭不全 E.红细胞压积增大 本题正确答案：B 6、下列哪种情况将导致心脏前负荷增大 A．主动脉瓣狭窄 B．肺动脉高压 C．细小动脉痉挛硬化 D．瓣膜关闭不全 E．心肌缺血缺氧 本题正确答案：D