导管风险评估表
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导管风险评估记录单
科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
导管类别
导管名称
评分
评估日期
类导管
胸管
3
T型管
3
口鼻插管
3
气管切开套管
3
动脉插管
3
脑室引流管
3
类导管
深静脉导管
2
三腔管
2
造瘘管
2
创腔引流管
2
类导管
导尿管
1
输液管（留置针）
1
胃管
1
氧气管
1
意识
烦躁
4
意识不清
3
其他
幼儿
2
不配合
2
总分
评估护士
护理措施
烦躁
采取相应措施请在相应栏目内打“√”
①悬挂预防导管滑脱的警示牌
②妥善固定导管并保持畅通，有管道标识
③使用床档
④必要时按要求使用约束带
⑤主动告知病人及家属相关注意事项
⑥加强巡回，班班床旁交接，心理护理
⑦定期更换管路
家属知晓签字
护士签字
注：评估环节：入院（转入）时、病情变化时、新置管时，评分≥10分，进入监控系统，采取预防措施，每三天评估一次，班班交接，直至高危解除。
六、发生过程描述：
护士签字：
七、科室处理及改进措施：
护士长签字：
八、护理部追踪评价：
评价日期：签名：
住院期间是否发生管道滑脱：□是□否
是（请填写导管滑脱记录表）
导管滑脱记录表
月日时分
二、导管类型□胸管□“T”型管□口鼻插管□气管切开套管
□动脉插管□脑室引流管□深静脉导管□三腔管□造瘘管□创腔引流管□胃管□导尿管□留置针□氧气管□透析管路□其它
三、置管时间年月日时分
四、患者一般状况
1、护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
2、意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
3、精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它：
4、活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
5、约束带使用□有□无
五、脱管原因
□患者自拔□护理不到位□医护人员操作时滑脱□护患沟通不足，宣教不到位□管路放置固定不当□其它原因（置管时间长、材质差、置入导管数量多、种类多）
科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
导管类别
导管名称
评分
评估日期
类导管
胸管
3
T型管
3
口鼻插管
3
气管切开套管
3
动脉插管
3
脑室引流管
3
类导管
深静脉导管
2
三腔管
2
造瘘管
2
创腔引流管
2
类导管
导尿管
1
输液管（留置针）
1
胃管
1
氧气管
1
意识
烦躁
4
意识不清
3
其他
幼儿
2
不配合
2
总分
评估护士
护理措施
烦躁
采取相应措施请在相应栏目内打“√”
①悬挂预防导管滑脱的警示牌
②妥善固定导管并保持畅通，有管道标识
③使用床档
④必要时按要求使用约束带
⑤主动告知病人及家属相关注意事项
⑥加强巡回，班班床旁交接，心理护理
⑦定期更换管路
家属知晓签字
护士签字
注：评估环节：入院（转入）时、病情变化时、新置管时，评分≥10分，进入监控系统，采取预防措施，每三天评估一次，班班交接，直至高危解除。
六、发生过程描述：
护士签字：
七、科室处理及改进措施：
护士长签字：
八、护理部追踪评价：
评价日期：签名：
住院期间是否发生管道滑脱：□是□否
是（请填写导管滑脱记录表）
导管滑脱记录表
月日时分
二、导管类型□胸管□“T”型管□口鼻插管□气管切开套管
□动脉插管□脑室引流管□深静脉导管□三腔管□造瘘管□创腔引流管□胃管□导尿管□留置针□氧气管□透析管路□其它
三、置管时间年月日时分
四、患者一般状况
1、护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
2、意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
3、精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它：
4、活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
5、约束带使用□有□无
五、脱管原因
□患者自拔□护理不到位□医护人员操作时滑脱□护患沟通不足，宣教不到位□管路放置固定不当□其它原因（置管时间长、材质差、置入导管数量多、种类多）
