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医疗机构换证申请书.doc

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医疗机构换证申请书
医疗机构换证申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表 1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属2省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区盟属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地m2 面积建筑m2 面积建筑面积中m2 业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表 2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口07．05 小儿心脏病专业口02．全科医疗科口07．06 小儿肾病专业口03. 内科口07．07 小儿血液病专
业口03．01 呼吸内科专业口07．08 小儿神经病学专业口03．02 消化内科专业口07．09 小儿内分泌专业口03．03 神经内科专业口07．10 小儿遗传病专业口03．04 心血管内科专业口07．11 小儿免疫专业口03．05 血液内科专业口07．12 其他口03．06 肾病学专业口08．小儿外科口03．07 内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08 免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09 变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10 老年病专业口08．04小儿胸心外科专业口03．11 其他口08．05小儿神经外科专业口04. 外科口08．06其他口04．01 普通外科专业口09．儿童保健科口04．02 神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03 骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04 泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05 胸外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．06 心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07 烧伤科专业口09．06其他口04．08 整形外科专业口10．眼科口04．09 其他口11．耳鼻咽喉科口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01 妇科专业口11．02鼻科专业口05．02 产科专业口11．03咽喉科专业口05．03 计划生育专业口11．04 其他口05．04 优生学专业口05．05 生殖健康与不孕症专业口12．口腔科口05．06 其他口12．01口腔内科专业口06．妇女保健科口12．02
口腔颌面外科专业口06．01 青春期保健专业口12．03正畸专业口06．02 围产期保健专业口12．04口腔修复专业口06．03 更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业口06．04 妇女心理卫生专业口12．06其他口06．05 妇女营养专业口12．皮肤科口06．06 其他口13. 01皮肤病专业口07．儿科口13．02性传播疾病专业口07．01 新生儿专业口13．03其他口07．02 小儿传染病专业口14．医疗美容科口07．03 小儿消化专业口14．01 美容外科专业口07．04 小儿呼吸专业口14．02 美容牙科专业口14．03 美容皮肤科专业口14．04 美容中医科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31. 病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15．02 精神卫生专业口32．01 X线诊断专业口15．03 药物依赖专业口32．02 CT诊断专业口15．04 精神康复专业口32．03 磁共振成像诊断专业口15．05 社区防治专业口32．04 核医学专业口15．06 临床心理专业口32．05 超声诊断专业口15．07 司法精神专业口32．06 心电诊断专业口15. 08 其他口32．07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32．08 神经肌肉电图专业口16．01 肠道传染病专业口32．09 介入放射学专业口16．02 呼吸道传染病专业口32．10 放射治疗专业口16．03 肝炎专业口32．11 其他口16．04 虫媒传染病专业口50．中医
科口16．05 动物源性传染病专业口50．01 内科专业口16．06 蠕虫病专业口50．02 外科专业口16．07 其他口50．03 妇产科专业口17．结核病科口50．04 儿科专业口18．地方病科口50．05 皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06 眼科专业口20. 急诊医学科口50．07 耳鼻咽喉科专业口50．08 口腔科专业口50．09 肿瘤科专业口21．康复医学科口50. 10 骨伤科专业口22．运动医学科口50．11 肛肠科专业口23．职业病科口50．12 老年病科专业口23．01 职业中毒专业口50．13 针炙科专业口23．02 尘肺专业口50．14 推拿科专业口23．03 放射病专业口50．15 康复医学专业口23．04 物理因素损伤专业口50．16 急诊科专业口23．05 职业健康监护专业口50．17 预防保健科专业口23．06 其他口50．18 其他口24．临终关怀科口51．民族医学科口51．01 维吾尔医学口25．特种医学与军事医学科口51．02 藏医学口26．麻醉科口51．03 蒙医学口30．医学检验科口51．04 彝医学口30．01 临床体液、血液专业口51．05 傣医学口30．02 临床微生物学专业口51．06 其他口30．03 临床生化检验专业口52．中西医结合科口30．04临床免疫、血清学专业口30．05其他表 3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药
剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表 4 仪器设备情况名称数量名称数量1伽玛刀10r一照相机2核磁共振成像仪MRI 11体外循环机大3全身CT 12腹腔镜手术用型4头部CT 13碎石机仪5钴一60治疗机14彩色多普勒成像仪器6加速器15自动生化分析仪10万元以上设7500mA X光机16血液透析机备8800mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000mA以上X光机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页。

表 5 上一年业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率％家庭病床张出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他万元业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类万元人员开支支出
基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置维修其他万元平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他表 6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请换证（校验）提交的资料医疗机构申请换证（校验）意见法定代表人年月日上级主管部门意见年月日审查人员意见年月日卫生计生委意见年月日。

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医疗机构换证申请报告

医疗机构换证申请报告

一、报告概述尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，我单位于XXXX年XX月XX日取得了医疗机构执业许可证，许可证号为XXXXX。

现将许可证到期换证申请报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：XXXX医院2. 单位地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 法定代表人：张三4. 机构性质：非营利性医疗机构5. 主要诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等。

6. 机构规模：床位XX张，医护人员XX名。

二、换证原因我单位自取得医疗机构执业许可证以来，严格遵守国家法律法规，认真履行医疗机构职责，为人民群众提供优质的医疗服务。

现因以下原因申请换证：1. 医疗机构执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构管理条例》规定，需申请换证。

2. 医疗机构规模、诊疗科目、设备设施等发生变化，需重新办理换证手续。

三、换证所需材料1. 医疗机构换证申请表2. 医疗机构执业许可证正、副本及副本复印件3. 医疗机构法定代表人、负责人身份证原件及复印件4. 执业（助理）医师、执业护士、药剂人员、检验人员、医技人员资格证、执业证原件及复印件5. 科室设置平面图6. 医疗废弃物处置协议书复印件7. 医疗机构执业行为规范记录本8. 医疗机构近三年工作总结及年度报表9. 医疗机构信用报告10. 其他相关证明材料四、换证承诺1. 我单位保证所提交的申请材料真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我单位将严格遵守国家法律法规，持续改进医疗服务质量，为人民群众提供更加优质的医疗服务。

五、申请换证时间我单位已按照规定在许可证到期前3个月向贵部门提交换证申请，现将相关材料报送如下：1. 医疗机构换证申请表2. 医疗机构执业许可证正、副本及副本复印件3. 医疗机构法定代表人、负责人身份证原件及复印件4. 执业（助理）医师、执业护士、药剂人员、检验人员、医技人员资格证、执业证原件及复印件5. 科室设置平面图6. 医疗废弃物处置协议书复印件7. 医疗机构执业行为规范记录本8. 医疗机构近三年工作总结及年度报表9. 医疗机构信用报告10. 其他相关证明材料敬请贵部门予以审核，予以换证。

医疗机构许可证到期换证申请书

医疗机构许可证到期换证申请书

医疗机构许可证到期换证申请书
尊敬的卫生监督部门:
我谨代表医院向贵部门提出医疗机构许可证到期换证的申请。

我们医院的医疗机构许可证将于本年月日到期,现根据相关法规的要求,特向贵部门递交换证申请。

自成立以来,我们医院一直坚持以"仁爱、务实、创新、卓越"为院训,竭诚为广大市民提供优质的医疗卫生服务。

我们严格遵守国家的医疗卫生法律法规,努力为患者创造安全、舒适的就医环境。

医院设有临床科室、医技科室、手术室、重症监护病房等,拥有先进的诊疗设备,配备专业的医护人员队伍。

我们医院在医疗质量、服务水平、环境卫生等方面都有良好的表现,受到社会各界的一致好评。

医疗卫生事业关乎民生,我们将一如既往地恪尽职守,为人民群众的身体健康尽自己最大的努力。

在此,我们郑重承诺将继续遵守国家法律法规,接受政府及社会各界的监督,为提供更优质、更人性化的医疗卫生服务而不懈努力。

随申请一并附上我们医院的相关资质证明文件,敬请贵部门予以审核。

如蒙批准,我们必将再接再厉,与时俱进,为医院的可持续发展而努力奋斗。

医院
年月日。

医疗机构执业资格换证申请报告模板

医疗机构执业资格换证申请报告模板

医疗机构执业资格换证申请报告模板一、前言本报告旨在详细说明医疗机构执业资格换证申请的具体情况。

我们承诺所提供的信息真实、准确、完整。

二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：__________2. 医疗机构地址：__________3. 医疗机构法人代表：__________4. 医疗机构负责人：__________5. 医疗机构执业许可证编号：__________三、申请换证原因1. 旧执业许可证有效期至：__________2. 新执业许可证申请原因：__________四、医疗机构资质证明1. 医疗机构资质证书复印件：附上2. 医疗机构负责人资质证明：附上3. 医疗机构法人代表资质证明：附上五、医疗机构环境与设施1. 医疗机构总面积：__________平方米2. 医疗机构床位数：__________张3. 医疗机构科室设置：附上4. 医疗机构设施设备清单：附上六、医疗机构人员配置1. 医疗机构专业技术人员总数：__________人2. 医疗机构执业医师总数：__________人3. 医疗机构执业助理医师总数：__________人4. 医疗机构护士总数：__________人5. 医疗机构其他人员总数：__________人七、医疗机构医疗服务能力1. 医疗机构年门诊量：__________人次2. 医疗机构年住院量：__________人次3. 医疗机构年手术量：__________人次4. 医疗机构特色医疗服务：附上八、医疗机构管理制度与流程1. 医疗机构内部管理制度：附上2. 医疗机构医疗服务流程：附上3. 医疗机构应急预案：附上九、医疗机构评审与整改情况1. 医疗机构评审结果：__________2. 医疗机构整改情况：__________十、其他需要说明的事项1. 医疗机构是否存在违规行为：__________2. 医疗机构是否接受过行政处罚：__________3. 医疗机构是否存在重大医疗事故：__________十一、申请结论根据以上信息，我们特此申请换发医疗机构执业许可证。

医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□备注附表2-3:人员情况师师师师医士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理主任技师副主任技师主管技师技师技工附表2-4:仪器设备情况附表2-5:上一年度业务工作概况诊疗(人次) 诊疗(人次)病人(人次)周转(次数)者平均住院(日)率（%）收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他表3 医疗机构诊疗科目申报核准表预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿心胸外科专业小儿神经外科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。