规范化乡镇卫生院验收标准

一、卫生院基本情况400

（一）形象识别系统100

1、卫生院门头标识20卫生院门头标识

2、科室识别牌20科室识别牌

3、制度牌20制度牌

4、围墙形象色20围墙形象色

5、工作服、被服、救护车标识20工作服、被服、救护车标识

（二）科室设置60

1.公共卫生科设公共卫生办公室

2.临床科室至少设有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿

科、中医科、五官科。

3.辅助科室至少设有药房、化验室、放射室、心电图室、超声诊断室

、治疗室、处置室、消毒供应室、手术室、产房、胃镜室

。

4.行政科室合疗管理、行政办公、业务管理、质控

（三）人员配备60

1.定员20辖区服务人口在1万人以下，按照服务人口的千分之1.2配

备编制；辖区服务人口超过1万人每增加2千人增配1名编制

。查看政府人事编制部门批复文件、机构人员

花名册和专业技术人员资质证书，不够标准

扣20分。

2.卫生技术人员20卫生技术人员数不低于全院职工总数的90%不够标准扣20分。XX县乡镇卫生院规范化建设检查标准

项目内容

不符合规定的形象识别系统均视为不合格；

每缺一项扣20分。

查看《医疗机构执业许可证》、卫生行政部

门批复文件及现场查看，每缺1个科室扣5

分，扣完为止。验收项目分值评分标准得分3.公共卫生工作人员20至少3人不够标准扣20分。

（四）病床设置60病床大于20张不达标扣60分。

（五）房屋60每张病床业务用房面积不少于45平方米。生活用房人均20

平方米不够标准扣60分。

二、卫生院综合管理600

（一）组织管理90

1.建立健全岗位职责和工作制度18建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度，并抓好落实

。查看工作制度、岗位职责，缺一项扣9分；抽

考部分医务人员学习掌握情况，1人次不合格

扣5分，扣完为止。

2.制定发展规划18制定中、长期发展规划和年度计划，实行目标管理，并做

好执行计划的检查、考核与评价。查看建设规划和工作计划，缺一项扣9分

。

3.分配制度管理18坚持绩效考核，分配与岗位、责任、业绩、工作质量、效

益等相联系。抽查职工绩效考核表，缺少1人次扣5分，扣

完为止。

4.人事管理18建立卫生院专业技术人员竞争上岗制度，实行全员聘任、

以岗定薪、岗易薪易的制度，体现多劳多得、优劳优酬的

分配原则。抽查职工聘任上岗相关资料，缺少1人次扣5

分，扣完为止。

5.在职卫生技术人员继续教育工作18有在职人员培训计划。保障受训人员工资待遇，按时完成

培训任务。查看培训计划，询问职工培训期间工资待遇

与培训完成情况，无培训计划扣18分，未保

障职工培训期间工资待遇扣5分，职工未完成

培训扣5分

（二）公共卫生管理7有《突发公共卫生事件应急预案》。掌握辖区内传染病发

病流行状况和多发病分布状况，并能开展防治和疫情处理

。做好辖区初级卫生保健工作的指导、监督与评价。Ⅰ类

疫苗接种率达到90%；产前检查率≥８０％；产后访视率≥

80％；新法接生率100％查看《突发公共卫生事件应急预案》及相关

图、表、卡、册。酌情评分。

（三）信息管理70

1.传染病报告35掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告

制度，登记合格率≥95%。法定传染病漏报率为0。现场查看传染病登记本，登记合格率不达标

扣15分；现场考查工作人员传染病数据网络

直报操作，操作不熟练扣10分。

2.建立健康档案35掌握辖区的人口、死亡和疾病（多发病、慢性病、地方

病）的动态资料，及时分析和提出对策、建议。农村居民健康档案建档率＜20%扣30分，建档

率≥45%不扣分，其余酌情评分。

（四）安全管理70

1.安全管理15应有专人负责安全管理，并制定安全管理方案能落实。查看工作方案、检查记录，缺一项扣5分，扣

完为止。

2.高危设备特殊安全管理措施20高压系统、放射室、配电室等高危设备特殊安全管理有措

施。消防设备，保持完好。查看相关管理措施，缺一项管理措施扣5分，

无消防设施扣5分，扣完为止。

3.有安全可靠的非开放替代光源和

备用电源20有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源，缺一项扣10

分

4.有重大安全事故处理预案15制定卫生院发生火灾、水灾等突发事故处理预案。查看事故处理预案，没有预案扣15分

（五）环境管理70

1.院内整洁卫生15院内整洁卫生，有人负责。现场查看，酌情评分。

2.工作区禁烟、整洁、干净20工作区域有禁止吸烟标识，整洁、安静。现场查看，酌情评分。

3.院内绿化工作15搞好院内绿化、美化和道路硬化。绿化面积应达30%以上。现场查看，酌情评分。

4.对污水、污物进行无害化处理20对污水、污物处理，达到卫生学标准现场了解污水、医疗垃圾处理情况，未达标

扣20分。

（六）财务管理70

1.有财务科或专职财会人员25设财务科，有专职财会人员。财会人员须持有会计资格证

书。现场查看人员资质、科室设置情况，一项不

合格扣5分，扣完为止。

2.会计凭证等符合会计制度25会计凭证、帐簿、报表符合会计制度现场查看，一项不合格扣5分，扣完为止。

3.严格遵守财经物价纪律20会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不乱

收费。会计监督审计制度不健全扣5分，现场随机抽

查价格标准及收费情况，出现一例错误扣5

分，扣完为止

（七）药品和设备管理70

1.严格执行《中华人民共和国药品

管理法》35严格执行《中华人民共和国药品管理法》，杜绝伪劣药品

。加强对药品采购、使用、保管的管理，不使用国家淘汰

药、过期药及霉变药；杜绝发药差错。严格执行医疗用毒

性药品、麻醉、精神药品的管理制度。抽查上柜、库存药品，一种不合格扣5分；查

看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理

记录，一项不健全扣5分，扣完为止。

2.医疗设备管理35设备处于最佳性能状态。建立贵重设备档案，专人管理。查看国有固定资产（包括卫生院、村卫生

室）登记造册情况，查看设备和维护记录，

一项不健全扣5分，扣完为止。

（八）总务后勤管理70

1.水、电等管理25能保证水、电、气、暖、被服、膳食供应，各种设施维修

及时。查看现场情况，一项不能保证扣5分，扣完为

止。

2.物资管理25验收、入库、发放、报废手续健全，帐物相符，一般物资

实行定额管理。查看相关工作记录，一项不健全扣5分，扣完

为止。

3.对房屋应定期维修20对房屋应定期维修。不得在危房中从事医疗活动。查看房屋维修记录和现场，不达标扣20分三、医疗业务管理90

1.人员及管理3有分管业务工作的副院长。有管理体系。无分管业务工作副院长扣3分

2.有业务建设规划和工作计划5制定切实可行的全院业务建设规划和工作计划，并组织实

施。有分科业务计划，阶段目标明确，措施扎实，效果突查看业务建设规划和工作计划，缺一项扣0.5

分，扣完为止。

3.有诊疗技术规范、操作规程5建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗

质量标准。查看诊疗技术规范、操作规程，缺一项扣0.5

分，扣完为止。

4.诊疗范围及要求7 急救：对辖区内急诊病例24小时应诊，能对一般急危病人做出初步诊断实施抢救，维持生命体征。并做好转诊联系。急救药品完好率100％。 内、儿科：能正确处理常见病、 多发病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊；掌握各种传染病、地方病的防治技术。掌握新生儿抢救基本技术。 外科：能处理外伤、开展常见腹部手术及五官科常见病处理。 妇产科：生理产科、常见病理产科处理；掌握计划生育四项技术。 中医科：能辩证施治内外妇儿科的常见病。能开展针灸服务。 且病床使用率≥7０％；年病床周转次数≥３２次；平均住院日≤7天；入院诊断与出院诊断符合率≥90％；手术前后诊断符合率≥95％；无菌手术切口感染率≤１％。现场查看业务开展情况，查询相关数据，酌

情评分。

5.医疗质量管理，质量管理有方案

、有制度、有落实、有指标。7有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方

案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对

医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查

、评价、提出改进意见。查看质量管理方案，结合方案执行情况酌情

评分。

6.医疗安全7有《医疗事故预防和处理预案》。有日常管理措施、结果

。查看《医疗事故预防和处理预案》及执行情

况，酌情评分。

6.各级医师查房及各种病例

讨论制度7坚持各级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全医疗文

书检查考核制度。医疗文书书写要求清晰、规范、完整、

准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记

录查房，抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。随即抽查病历，查看病程记录，酌情评分。

7.门诊日志、处方、病历管理7建立门诊日志、病历。且门诊处方合格率≥98％；住院病

历书写合格率≥95％，杜绝丙级病历。随即抽查门诊日志、处方、病历，每一处错

误扣0.5分，扣完为止。

8.“三基”、“三严”培训与管理7卫生院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、

基本技能的训练（简称“三基”），培养严格要求、严密

组织、严谨态度（简称“三严”）的工作作风。三基”培

训必须全员参与，卫生技术人员“三基”考核合格率（合

格标准为80分）100％查看培训记录及考核成绩，酌情评分。

9.门诊和急诊管理7加强门诊和急诊管理，门诊坚持24小时值班制度，执行急

诊首诊负责制。改善服务态度，方便群众就医。急、危、

重抢救转诊资料。查看相关工作制度和转诊资料，酌情评分

。

10.医技科室管理。7医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管

理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间

。设备操作要规范，明确责任人，定期保养维护。报告内

容应规范。能开展三常规检验、生化检验、电解质分析、

透视、拍片、造影、胃镜、心电图、超声波检查。Ｘ光摄

片甲片率≥３5％。查看工作制度、保养记录，1项不健全扣1

分；随即抽查医技科室报告质量，1张不合格

扣0.5分，扣完为止。

13.护理工作管理。7有护理质量管理规范，护士有执业证书，护士长有大专以

上学历。熟悉各种常见病、多发病的护理理论和常规、技

术操作；掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。

定期拿出护理计划、开展各项护理活动。分级护理合格率

达95%，技术操作合格率90%，年褥疮发生次数０，护理文

件书写合格率（合格标准为８０分）≥８５％查看护理质量管理规范及护士执业证书，酌

情评分。

11.严格控制医院感染，建立严格的

消毒、隔离制度，严格执行血液安

全管理7贯彻执行卫生部《医院感染管理规范》的有关规定，有专

人负责医院感染管理工作。有科室记录。常规器械消毒灭

菌合格率100％。一人一针一管一用一灭菌执行率100％；

医院感染率≤7％。　一次性注射器、输液（血）器用后毁

型率１００％；医疗垃圾处理符合卫生行政部门的规定，

严格执行输血管理的有关规定。任一项不合格7分全扣。