影像诊断方案报告书写技巧规范
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1 (此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！) 影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）
第1章 传统X线诊断报告书写技巧 第1节 头颅 1、 鼻窦 （1） 鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。 （2） 鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 2
2、眼眶 （1）肿瘤 右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧 壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。 （2）眼异物 右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。 3、耳部 （1）中耳乳突炎 右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破 坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。 （2）胆脂瘤 右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小 骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。 4、鼻、咽、喉部 （1）腺样体肥大 鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。 （2）咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。 （3）鼻咽癌 鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局 部骨质破坏。 （4）茎突过长综合征 3
双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。 （5）喉癌 喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影，表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞 及室带软组织肿块影。梨状窝狭窄，喉室变浅，声带肿胀。
第2节 胸部 1、肺 （1）正常肺部。 胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形 态、大小及位置在正常范围. （2）大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右 心缘模糊不清，肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常 增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 （3）支气管肺炎 双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门 影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。 （4）支气管扩张 双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊 状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐 利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 4
（5）肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞， 空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺 门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围 （6）肺结核 A）原发综合征 右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见 索条影相连。左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、 大小及位置在正常范围。 B）血行播散型肺结核 双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变。肺门 影增大、增浓。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 C）浸润型肺结核 D）结核性胸膜炎 右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋 间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。左肺未见异常。左侧膈肌光滑，左肋膈角锐 利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 （7）原发性支气管肺癌 A）右肺上叶中央型肺癌 右肺门区可见一较大的肿块影，大小约5.0cm×6.0cm，肿块边缘呈5
分叶状。右肺上叶支气管变 窄。右侧水平叶间胸膜增厚。中上纵隔影增宽。左肺未见异常。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心 脏形态、大小及位置在正常范围。 B）右肺上叶周围型肺癌 右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约5.5cm×5.0cm，肿块边缘呈分叶状，有短细 毛刺。肿块内密度均匀，其内无空洞，周围无卫星病灶。右肺门影不大。左肺未见异常。心脏形 态、大小及位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 （8）肺转移瘤 双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多，结节边缘清晰光滑，密 度均匀，其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm不等。双肺门影不大，双侧膈肌 光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围。 （9）气管、支气管异物 A）左主支气管可透X线异物 左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和呼气时无明显变化。透视下纵隔摆动，即呼气时纵隔 右移，吸气时纵隔恢复正常。左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小未见 异常表现。 （10）肺水肿 A）肺泡性肺水肿 双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模 糊。双肺门影增大、模糊。心尖向左下移位。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 6
B）间质性肺水肿 双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长2～3cm，即KerleyB线， 肺门影未见增大、增浓。心脏横径增大，心尖向左下移位。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 2、纵隔 （1）胸腺瘤 中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密 度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。余肺纹理清晰，肺门影未 见增大、增浓。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 （2）恶性淋巴瘤 上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。 双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 3、胸膜 （1）气胸及液气胸 左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧 肋膈角变钝。左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。右肺未见异常，右肋膈角锐利。 （2）纵隔气肿 正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。侧位像上见气体影位 于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。膈肌光滑， 肋膈角锐利。 7
4、膈肌（膈膨升） 右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增 大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。透视下膈肌运动减弱。心脏形态、大小及位置在正常范 围。
第3节 心脏 1、正常心脏 双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。膈肌光整，肋膈角锐利。心脏及大血 管影在正常范围，心脏各弓形态正常，心胸比值0.5。 2、先天性心脏病 （1）房间隔缺损 双肺血管纹理增多，双侧肺门影增大，心脏呈“二尖瓣型”轻度增大，主动脉结小，肺动脉段明 显凸出，心尖圆隆，右心房增大至右二弓向右、上凸出。心胸比值0.6。右前斜位，心前缘下部 右室段膨隆，心膈接触面增大，心前间隙缩小。食管未见受压移位。左前斜位，心前缘前凸，以 肺动脉圆锥部为著。心后缘后凸。余心脏各弓形态未见异常。两侧膈肌光整，肋膈角锐利。 （2）室间隔缺损 双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见异常密度区。心影重度增大，呈“二尖瓣 型”。肺动脉段凸出，左四弓延长，心尖圆隆，心膈面增宽。心胸比值0.73。右前斜位，心前 缘突起，心前间隙明显缩小，食管未见受压移位。左前斜位，心右缘下段明显向后膨隆，心后间 8
隙消失。余各弓形态未见异常。膈肌光整，肋膈角锐利。 （3）动脉导管未闭 双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见实质病变。心影中度增大，心胸比值0.59。主 动脉结增宽，可见“漏斗征”，肺动脉段凸出，心尖部向左下延伸。心右缘可见“双房影”。侧 位心前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。心后缘左房段后移，食管中段受压，心后间隙缩 小。双侧膈肌光整，肋膈角锐利。 （4）法洛氏四联症 双肺血管纹理减少，双侧肺门影缩小，右肺门周围见粗乱的网状血管影，肺内未见实质病变。心 影重度增大，“靴形心”，心胸比值0.70。主动脉结增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘。侧位示心 前间隙缩小，肺动脉缩小，余各弓形态未见异常。膈肌光整，肋膈角锐利。 3、高血压心脏病 双肺透过度正常，肺纹理略增强，肺内未见实质病变。纵隔居中，心影轻度增大，呈“主动脉 型”。主动脉结增宽，左室段上部圆隆。心胸比值0.55。膈面光整，肋膈角锐利。 4、风湿性心脏病 A）二尖瓣狭窄 双肺呈淤血，上肺静脉增宽，心脏呈“二尖瓣”型，中等增大，心胸比值0.60。心右缘可见“双 边影”。左侧位像，心前缘右室段膨隆，右心室与胸骨接触面增大，食管左房段一度压迹，食管 下段向后食管前间隙在。余心脏各弓形态未见异常。膈面光整，肋膈角锐利。
