华亭煤业大柳煤矿有限公司“1.11”运输事故调查报告（2020）
2020年1月11日9时20分，华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称大柳煤矿）1405进风顺槽联络巷上部车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失218.45万元。
2020年1月11日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、平凉市监察委员会、平凉市总工会及崇信县公安局依法成立了大柳煤矿111伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
（一）华亭煤业集团有限责任公司概况
华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。
（二）矿井概况
大柳煤矿位于甘肃省平凉市崇信县新窑镇境内，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，设计生产能力240万吨/年，核定生产能力240万吨/年。矿井水文地质类型为中等，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，开采的煤4层为自燃煤层；矿井开拓方式为立井开拓，采煤工艺为综采，通风方式为中央并列抽出式，采掘作业地点有1404大采高自动化采煤工作面、1405工作面开切眼扩掘工作面。
（三）矿井安全管理机构概况
大柳煤矿成立了由26人组成的安全生产委员会，履行矿井安全生产管理职责，安全生产委员会下设办公室，办公室设在安全检查科；安全检查科现有工作人员29名，其中副科长3名，由副科长张青飞主持工作，配备安全管理人员4名，安全检查员10名，质量检查员6名，其他人员6名，负责矿井安全生产技术、安全检查职责；矿井现有职工1217人，设有生产技术科、机电动力科、安全检查科等15个职能科室，巷道维修队、综采一队、综掘一队等12个基层区队；矿井现有主要负责人1名，安全管理人员144名，技术管理人员139名，特种作业人员400名。
（四）矿井三证一照情况
证件名称
证照号
有效期限
采矿许可证
C(略)
2041年8月16日
安全生产许可证
（甘）MK安许证字〔2018〕G0044Y
2022年2月1日
煤矿企业主要负责人（许强）安全生产知识和管理能力考核合格证
(略)
2022年9月23日
工商营业执照
(略)Y
2024年1月12日
（四）事故报告情况
2020年1月11日10时03分，大柳煤矿调度室向华亭煤业集团有限责任公司调度室汇报了事故；11时，华亭煤业集团有限责任公司安监部电话向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局汇报了事故。从事故发生到陇东监察分局接到事故报告间隔1小时40分，形成迟报事实。
（五）对事故应急处置的评估
经对现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。
（六）善后处理情况
事故发生后，大柳煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
三、事故原因、性质及类别
（一）直接原因
巷道维修队作业人员违规在1405进风顺槽联络巷上部车场推拉装有钢丝绳的车辆时，导致车辆突然侧翻将一名巷修工挤伤致死。
（二）间接原因
1.风险辨识、隐患排查治理不到位。巷道维修队在1405进风顺槽更换无极绳绞车钢丝绳时，对运输环节中通过人力运送钢丝绳工序安全风险辨识不清；现场安全管理人员对巷道维修队当班4名人员在车辆行进前方拉车的违章行为未及时发现并制止；矿井各级管理人员对事发段巷道存在的轨道铺设不符合《煤矿轨道铺设质量标准》的安全隐患未及时发现并整改。
2.事发段巷道运输物料方式设计存在缺陷，现场劳动组织不合理。从1405进风顺槽联络巷上部车场至无极绳绞车处巷道设计为人力运输方式，不能满足运输大件（超重）物料的需要，安全得不到保证；跟班队领导违章指挥，现场作业人员前拉后推，违反了矿井人力推车操作规程。
3.安全技术措施编制、审批不严，部分安全管理制度不完善。当班运输钢丝绳大件物料未按规定制定专项安全技术措施；《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》中无人力运输大件安全风险辨识内容且对大件（重量、体积）描述不清；部分岗位、班组安全生产责任制不具体、不完善，责任不明确。
4.职工安全培训不到位。巷道维修队干部、职工安全意识不强，操作规程学习不深入、执行力度不够；现场安检员及安全检查科3名安检员未取得特种作业操作资格证上岗，不能有效履行安全检查职责。
（三）事故性质
根据现场勘察、调查取证、医院诊断证明及崇信县公安局法医学尸体检验意见书（（崇）公（司）鉴（法病）字（2020）（001）号），经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。
（四）事故类别
经现场勘察、调查取证，事故调查组认定，该起事故为运输事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
1.白鹏举，事故当班跟班副队长，负责现场安全管理工作。现场开展风险辨识和安全隐患排查治理工作不到位，违章指挥，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政撤职处分，并处6000元罚款。
2.杨永辉，中共党员，事故当班跟班副队长，负责现场安全管理工作。现场开展风险辨识和安全隐患排查治理工作不到位，对违章指挥行为未及时阻止，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予党内警告、行政记大过处分，并处6000元罚款。
3.丁金，中共党员，巷道维修队技术副队长，负责安全技术管理工作。编制的《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》不具体、不详细，不具有实际操作性，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政记过处分，并处6000元罚款。
4.朱广林，巷道维修队党支部书记、当班跟班队长，该队安全教育工作第一责任者。现场未及时组织消除事故隐患，对本队安全生产及职工安全教育工作落实不力，对违章指挥行为未及时阻止，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
5.杜国义，中共党员，巷道维修队队长，该队安全生产第一责任人。巷道维修队现场安全生产管理不到位，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
6.张博，事故当班安检员，负责现场安全生产监督检查工作。对现场制度执行情况监督检查不到位，未及时发现和制止作业人员违章行为且无证上岗，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元罚款，调离安检员工作岗位。
7.刘孙杰，机电动力科科长，负责机电动力科全面工作。对1405进风顺槽上部车场轨道铺设质量监督检查不到位，对事故段巷道运输大件方式设计不合理，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，当班运输钢丝绳大件物料未督促制定专项安全技术措施，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元罚款。
8.张青飞，中共党员，安全检查科副科长（主持工作），负责安全检查科全面工作。组织开展风险辨识、隐患排查治理工作不到位，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，安排无证人员上岗，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元罚款。
9.赵云飞，中共党员，生产副经理，事故当班带班矿领导，分管巷修、职工教育培训工作。带班现场未及时组织消除事故隐患，职工教育培训工作落实不到位，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
10.雷永强，中共党员，机电副经理，分管机电运输工作。组织机电运输方面的安全隐患排查治理不到位，对轨道铺设质量监督检查不力，对事故段巷道运输大件方式设计、《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严、当班运输钢丝绳大件物料未督促制定专项安全技术措施，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
11.杨帆，中共党员，安全副经理，分管安全生产工作。组织开展风险辨识、隐患排查治理工作不到位，对轨道铺设质量监督检查不力，对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
12.李治祥，中共党员，总工程师，分管技术管理工作。对《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》审核把关不严，组织制定运输方面安全生产规章制度、操作规程不详细，可操作性不强，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予行政警告处分，并处8000元罚款。
13.马永红，党委书记，矿井安全生产主要责任者。在工作中没有正确履行职责，组织开展安全生产宣传教育工作不到位，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予行政警告处分，并处132862元罚款。
14.许强，中共党员，经理，矿井安全生产第一责任人。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予行政警告处分，并处125560元罚款。
15.大柳煤矿井下发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对大柳煤矿处49万元罚款。
事故发生后，大柳煤矿迟报事故。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项，建议对大柳煤矿给予警告，并处14万元罚款。
五、防范措施
1.切实吸取事故教训，落实管理职责。大柳煤矿要从管理体系构建、岗位职责落实、现场管理管控、安全隐患排查等方面，全方位反思在安全生产过程中存在的问题，查漏补缺，切实吸取事故教训；要完善各级安全管理人员职责，强化对安全管理人员的考核机制，对履职不到位，职责不落实的人员要严肃问责。
2.加强现场安全管理，提高工程质量。现场施工前必须开展风险辨识和隐患排查，作业现场风险辨识不清、隐患未排查治理的严禁施工；采用人力推车时，必须严格按照《煤矿安
全规程》和矿井推车工操作规程规定，严禁在矿车两侧推车、在车辆行进前方拉车。要提高轨道铺设质量，必须确保铺设的轨道间距均匀、扣件齐全、转弯平滑，要定期排查运输线路隐患，确保轨道线路符合安全质量标准。
3.强化技术支撑能力，健全运输措施。要对大件物料运输方式进行技术分析，不适合人力推车的必须采用机械运输方式，确保安全运输；对运输系统的设计进行优化，从巷道设计、运输方式的选择、转运环节等方面入手，分析运输系统存在的缺陷，减少转运环节，避免人力推运大件物料，提高安全运输保障能力。大件物料运输时，必须编制专项安全技术措施并贯彻落实到位。
4.提升安全培训质量，提高职工安全素质。要创新安全培训理念，实施有效提升职工素质的手段方式，安全培训要结合岗位特点、施工流程展开，坚决杜绝大水漫灌式培训；不断加强培训考核监督，确保所有人员经过安全培训合格后上岗，三项岗位人员必须持证上岗。加强职工安全教育培训，切实提高从业人员业务技能和风险辨识能力，增强职工自主保安意识，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
5.提高政治站位，履行企业安全管理职责。华亭煤业集团有限责任公司要进一步提高政治站位，始终将安全摆在更加突出位置，牢固树立生命安全高于一切的理念，加强对所属矿井监督检查，全面落实企业安全生产主体责任。针对事故教训，华亭煤业集团有限责任公司要在所属矿井立即开展运输系统专项检查，从运输系统的设计、轨道铺设质量、安全技术措施的制定落实、查处三违等方面加强监督检查，采取强有力措施，坚决遏制同类事故再次发生。
华亭煤业大柳煤矿有限公司111伤亡事故调查组
2020年2月9日
（非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）
山西神州煤业有限公司“7·31” 运输事故调查报告 事故联合调查组 2017年8月9日
山西神州煤业有限责任公司“7·31”一般 运输事故调查报告 2017年7月31日18时30分许，山西神州煤业有限责任公司暗斜井发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失145.6 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，2017年8月1日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局会同离石区监察委员会、离石区煤炭工业局、离石区公安局、离石区总工会等有关部门，共同组成了事故联合调查组。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料以及现场勘察、技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、性质、原因，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关调查情况报告如下： 一、主体企业概况 太原煤炭气化（集团）有限责任公司（以下简称“公司”）是1981年经国务院批准，由原煤炭部和山西省合营建设的国内首家煤炭综合利用大型联合企业。年生产原煤1230万吨、煤炭洗选1240万吨、冶金焦炭500万吨、燃气输配20亿立方米、煤化工产品30万吨、发电1.8亿度，共有职工16000余人。目前，公司由山西省国资委控股并委托晋煤集团管理。
晋煤集团是由山西省国资委控股，国开金融公司、中国信达公司持股的有限责任公司，是我国优质无烟煤重要的生产企业、全国最大的煤层气抽采利用企业集团、全国最大的煤化工企业集团、全国最大的瓦斯发电企业集团和山西省最具活力的煤机制造集团，拥有68个子公司、10个分公司、1个托管企业，省内外在岗员工16万余人。 二、矿井概况 （一）山西神州煤业有限责任公司概括 2001年底，太原煤气化股份有限公司将山西通宝能源公司离石煤矿收购，原设计生产能力30万吨/年，2003年9月开始扩建，2004年11月正式投产。2005年11月公司改制，山西神州煤业有限责任公司正式成立。2006年通过生产能力核定为84万吨/年。2008年矿井生产能力提升为120万吨/年。 公司位于离石城区西北，北川河西侧，东南与离石城区仅一河之隔，太中银铁路和青银高速从矿区东南通过，距离离石环城高速仅6公里，地理位置优越，交通极为便利，是太原煤炭气化（集团）公司控股的一个股份制企业。矿井生产能力为120万吨/年；公司总资产8.96亿元。矿井井田面积12.6平方公里，井田北起后赵家庄，南接离石城区，西至白家庄村，东邻北川河，南北最长约5.5km，东西宽约2.5km，面积约12.6278km2。主要可采煤层共3层，工业储量为6464万吨，其中4#煤为优质主焦煤。地面配有60万吨坑口选煤厂1座；设置机构29个；在职员工1048人。
生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。 二、事故发生经过（时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等） 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排： （1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。 （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 （3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。 （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 （5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因（直接原因和间接原因） 1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分（直接责任和间接责任） 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。
9 安全事故报告、统计与处理制度 9.1.制定依据： 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《道路危险货物运输管理规定》、《危险货物道路运输企业安全生产管理制度编写要求》和公司实际情况。 9.2 适用范围： 东营利友石化有限责任公司发生的各类安全事故。 9.3 实施主体和职责分工： 9.3.1公司安全管理人员负责组织对本公司轻微人身伤害事故、火灾事故的调查、分析、处理，对公司发生的一般及以上事故按规定及时上报地方安监部门，并积极协助、配合上级管理部门开展一般及以上事故的调查。 9.3.2技术人员负责组织对设备工艺事故的调查、分析、处理；配合公司安全管理人员开展的调查、分析，提出处理意见。 9.4 安全事故分类和等级划分： 9.4.1事故分类： 1)车辆间的交通事故 即车辆之间发生刮擦、碰撞而引起的事故。碰撞又可分为正面碰撞、追尾碰撞、侧面碰撞、转弯碰撞等。刮擦是车辆侧面接触的现象，刮擦可分为超车刮擦、会车刮擦等。 2)车辆与行人的交通事故
即机动车对行人的碰撞、碾压和刮擦等事故。包括机动车闯入人行道，以及行人横穿道路时发生的交通事故。 3)机动车对非机动车的交通事故 由于我国公路交通主要是混合交通，因而这类事故在我国主要表现为机动车碾压骑单行车人的事故。 4)车辆自身事故 机动车没有发生碰撞、刮擦等的翻车和坠落事故。例如，车辆由于行驶速度太快，或车辆左右转弯或掉头时所发生的翻车事故，以及在桥上因大雾天气或因机器失灵而产生的机动车坠落的事故等。 5)车辆对固定物的事故 机动车与道路两侧的固定物相撞的事故，其中固定物包括道路上的作业结构物、护栏、路肩上的水泥杆(灯杆、交通标志杆等)、建筑物以及路旁的树木等。 6）爆炸事故 爆炸指由于在行驶过程中因碰撞等原因引起燃烧爆炸造成事故。行驶过程中由于轮胎爆炸引起的事故，不应理解为爆炸。 7）火灾事故 失火指车辆在行驶过程中由于人为的、车辆的原因引起的火灾：引起火灾的原因很多，人为原因如吸烟、明火、违反操作规程等；车辆的原因如碰撞、泄漏、静电、发动机回火或排气管过热，并且其遇有可燃物，电路系统漏电产生火花等。 8)其它生产安全事故
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿“10·27”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 日前，《河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责 任公司九里山矿“10·27”重大煤与瓦斯突出事故调查报告》已经国家煤矿安全监察局批复结案，现予发布。 2012年10月16日 河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责 任公司九里山矿 “10·27”重大煤与瓦斯突出事故调查报 告 2011年10月27日0时36分，河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿（以下简称九里山矿）16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤（岩）量3246吨、瓦斯量29.12万立方米，造成18人死亡、5人受伤，直接经济损失1151.89万元。
事故发生后，国家安全监管总局、国家煤矿安监局及河南省委、省政府高度重视，国家煤矿安监局副局长黄玉治率有关司局负责人于10月27日下午赶往事故现场，指导抢险救援工作。河南省政府陈雪枫副省长和有关部门负责人也立即赶赴事故现场，组织协调事故抢险救援工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等规定，经请示河南省政府同意，河南煤矿安全监察局会同河南省监察厅、安监局、工信厅、公安厅、总工会、检察院等单位组成事故调查组，同时聘请专家组，协助事故调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况 九里山矿位于河南省焦作市马村区九里山乡，隶属于河南省属煤炭企业河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司，1970年7月建井，1983年4月投产，设计生产能力90万吨/年，2007年核定生产能力100万吨/年。
2016安全事故调查报告 安全事故调查报告（一） 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告（二） 作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
凤岗镇一般道路交通事 故调查报告 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
凤岗镇“3.11”一般道路交通事故调查报告2018年3月11日22时55分许，张明驾驶粤BEK319号重型厢式货车行驶至东深二线凤岗镇凤德岭桥路段时，与路基、路牌发生碰撞，造成驾驶员张明受伤送医院抢救无效于当天死亡与车辆受损、路牌受损的交通事故。 接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇政府、凤岗镇安监分局、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇公安分局、凤岗镇总工会、凤岗镇交警大队、凤岗镇交通分局、凤岗镇司法分局、凤岗镇政法办成立事故调查组对案件进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故基本情况 （一）事故车辆情况 （1）粤BEK319号重型厢式货车，品牌型号：东风牌DFL5311XXYA10，车辆识别代码：LGAX5D656H8005417，注册日期：2017年4月11日，检验有效期至2018年4月30日，所有人：深圳市猛龙物流有限公司，登记住所：广东省深圳市龙岗区南湾街道东西干道南岭大龙山物流园C栋6-8号,经营范围：普通货运。粤BEK319号重型厢式货车总质量为30770kg。
车辆购有道路交通事故强制责任险和商业第三者责任险，投保公司：中国太平洋保险股份有限公司深圳分公司景田支公司，其中商业险第三者责任险限额为100万元，车上人员责任险（司机）为50万元，车上人员责任险（乘客）为10万元*2座，有效期至2019年02月20日。 经查，该重型厢式货车无历史事故记录，2017年至今共有2条非现场违法信息记录、1条现场违法信息记录，已接受交通违法处理3次。（二）事故车辆驾驶员情况 1.粤BEK319号重型厢式货车驾驶人：张明，住址：广东省信宜市平塘镇北中瓦屋村6号，持B2型机动车驾驶证，初次领证日期2009年11月24号，有效期至2025年11月24日，符合驾驶重型厢式货车条件。经查，张明无历史事故记录，2009年至今共有4条非现场违法信息记录、2条现场违法信息记录，已接受交通违法处理6次。经交警部门抽取张明的血液送广东康怡司法鉴定中心进行检验，检验结果为0mg/ml，未酒后驾驶。 （三）肇事车辆检验检测情况 1.交警部门委托广东康怡司法鉴定中心对粤BEK319号重型厢式货车进行检验，得到如下鉴定结论：粤BEK319号东风牌重型厢式货车左前轮制动气室缺失，右前轮制动气管断离系本次事故碰撞造成，其余制动部件未见异常；转向柱脱位，转向机及转向直拉杆脱落，转向功能失效系本次事故碰撞造成；左前组合灯破损缺失系本次事故碰撞造成，其余灯具未见异常。
安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： XX年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下
2003年元月21日12时10分，采一队11503工作面距机尾4米处发生一起运输事故，死亡一人。 一、事故经过采一队元月21日零点班，工作面机尾段已经发生冒顶，工作面溜子被压死。早班班前会安排先处理溜子，再处理冒顶，冒顶处理好以后就有时间正常生产。8时40分左右早班人员到工作面接班，班长张某安排工人李某、朱某和王某在机尾第一茬，负责运板梁和清理机尾的煤。10点30分，溜子处理畅通，跟班副队长门某、班长张某带领一部分人在冒顶区机头侧处理冒顶，处理冒顶期间溜子断断续续地开着，其余人员分开清老空煤、维护工作面。12时左右，机尾第一茬工人王某让工友朱某在煤帮侧挖柱窝，准备补打一根贴帮支柱。由于煤帮侧采高低，朱某挖好柱窝后就清溜子边的煤，李某去老空侧拉注液枪，王某到煤帮抱靠着的一根2.2米单体液压支柱，在面朝煤帮抱支柱时，重心失稳，连人带柱倒在运转的溜子上，被溜子拉过冒顶区域致死。 二、事故原因分析 1、直接原因：王某重心失稳，倒在运转的溜子上，被溜子拉过冒顶区域致死。 2、主要原因： （1）王某安全意识薄弱，自主保安意识差，操作不规范。 （2）未严格执行操作规程和处理冒顶措施。 （3）现场组织管理混乱，落实处理冒顶措施不力。 （4）处理冒顶时机尾侧未安排管理人员统一指挥。 3、间接原因： （1）基层管理人员存在重生产轻安全思想。 （2）区队生产安排、劳动组织协调、技术措施学习落实等方面模糊不清。 （3）处理冒顶期间，工作面运输没有设立明确的信号联系。 三、事故点评： 综合案情剖析，主要从以下几个方面做以点评： 1、按章操作，严格执行处理冒顶措施。假如在现场的每一名职工都能干标准活，认真执行操作规程，不盲目蛮干，严格按照冒顶措
延安市华龙煤业公司较大瓦斯爆炸事故调查报 告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故调查报告 2018年12月24日9时45分，延安市华龙煤业有限公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡。 事故发生后，中、省领导高度重视，应急管理部党组书记黄明，副部长、国家煤监局党组书记、局长黄玉治迅速作出批示，并指派工作组指导救援和善后工作。陕西省委书记胡和平、省长刘国中、常务副省长梁桂立即就事故救援、善后、调查及事故防范工作作出批示。 依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，12月25日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局报延安市人民政府同意，成立了延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由陕西煤矿安全监察局铜川监察分局、延安市人民政府、市监委、市安全生产监督管理局、市煤炭工业局、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查，调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。 一、事故企业相关情况。 （一）延安市华龙煤业有限公司基本情况。 延安市华龙煤业有限公司（以下简称华龙公司）成立于2005年，属其他有限责任公司，公司董事长为王延锋，法定代表人、总经理为孙杰。经营范围是煤炭开采、洗选、加工和销售。 华龙公司下设有贯屯煤矿、洗煤厂、机修厂，成立有管理机构，董事长王延锋全面负责贯屯煤矿、洗煤厂的安全生产管理工作。法定代表人、总经理孙杰全面负责华龙公司安全、生产、技术、质量等。常务副总经理兼贯屯煤矿矿长张爱林全面负责贯屯煤矿的安全生产工作。副总经理辛杰兼任经营管理部经理，负责经营管理和综合办公。副总经理马典忠负责下属煤矿和洗煤厂的机电设备管理及物资供应。 华龙公司成立了贯屯煤矿安全管理机构，配备有矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长和机电矿长，并设有机电动力部、安环部和生产技术部三个职能部门。 矿长张爱林，全面负责矿井安全生产工作；总工程师温凌翔，负责矿井技术、“一通三防”、生产接续和防治水工作；安全副矿长代永彬负责安全生产监督工作；生产副矿长韩向云负责生产组织工作；机电副矿长刘胜利负责煤矿机电、运输管理工作。 生产技术部部长王立功，负责建立、修订和完善生产技术管理规定、各项规章制度等；机电动力部部长厉建通，负责全矿机电运输管理工作；
煤矿生产安全事故调查报告 一、当前煤矿安全生产存在的主要问题 当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面： 1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，12年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。 2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。 3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。 5、从事故发生的年度分析，3年中以20XX年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。 二、对策措施 1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。 煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“xxxx”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业
事故调查报告 xxxx年xx月xx日，xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx＃楼层内安装消防水管，发生一起轻伤事故，造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右，xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管，由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破，随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门，排车送往xxxx人民医院治疗，经过医院的治疗，xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，项目安全部门第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生现场及经过进行了解，并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪，要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行，时时关注病人的身体状态，遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破，在xxx人民医院住院治疗xxx天，医疗费及手术费用总额为xxx元，误工费xxx元；导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因：事故伤者xxxx安全意识差，上下工人协调不一致，存在工人违规操作。 2、事故的间接原因：专业分包未按照安全操作规程进行安全交底，现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx，在安装消防水管较重的情况下，末捆绑防滑绳固定，直接手传送的情况下违反安全操作规程；违返同一垂直面交叉作业施工，是发生事故的违章直
山东宏河控股集团嘉祥红旗煤矿有限公司 “3.26”运输事故调查报告 2018年3月26日13时16分，山东宏河控股集团嘉祥红旗煤矿有限公司井下32采区带式输送机石门处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失185.19万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）等有关法律法规、规定，山东煤矿安全监察局鲁西监察分局（以下简称鲁西监察分局）组织济宁市煤炭局、安全生产监督管理局、公安局、总工会，嘉祥县煤炭局、安全生产监督管理局等相关部门组成了山东宏河控股集团嘉祥红旗煤矿有限公司“3.26”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设技术组、管理组和综合组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）企业概况 山东宏河控股集团有限公司是邹城市市属全资国有企业，实
际控制人为邹城市国有资产监督管理局，企业成立于1998年12月30日，位于邹城市宏泰路199号。企业在济宁市内下辖山东宏河控股集团嘉祥红旗煤矿有限公司和山东宏河控股集团横河煤矿二处煤矿，核定生产能力分别为45万t/a、78万t/a。 （二）事故矿井概况 山东宏河控股集团嘉祥红旗煤矿有限公司（以下简称红旗煤矿）位于嘉祥县境内城北约20km处。井田东西宽约2.7km，南北长约5.9km，井田面积14.53km2，矿井于2010年3月开工建设，2016年8月投产。设计生产能力45万t/a，2018年核定生产能力45万t/a。在册人数946人。矿井采用一对立井单水平开拓方式，开采标高为-240m至-700m，生产水平-358m。矿井生产采区为31、32采区。现布置1个综放工作面（3112），1个炮掘工作面,1个正在回撤的工作面（3211）。矿井证照齐全，合法有效。 矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。为低瓦斯矿井，主采煤层为3煤层，平均厚度5.4m。矿井水文地质条件为中等。 矿井通风系统、供电系统、提升运输系统、排水系统、压风系统符合有关规定。安全监测监控系统、人员位置监测系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统运行正常。 （三）事故地点概况 1.3211综放工作面回撤及3215综放工作面安装情况。 3211综放工作面于2018年3月7日到达停采线，2018年3—2—
山西煤炭运销集团盂县恒泰常顺煤业有限公司 “11·7”一般机电事故调查报告 2018年11月7日23时38分左右，山西煤炭运销集团盂县恒泰常顺煤业有限公司主水仓掘进工作面发生一起机电事故，死亡1人，直接经济损失人民币95.5万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，11月8日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市煤炭工业局、阳泉市公安局、阳泉市总工会等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请阳泉市纪委监委参加。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。 一、事故单位基本情况 （一）主体企业基本情况 1.晋能集团有限公司 2013年5月，山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组为晋能集团有限公司，公司位于山西省太原市迎泽区开化寺街，注册资本360亿元，资产总额2623亿元。目前公
司现有煤矿163座，生产矿井67座，合计产能7450万吨。 安全生产许可证证号：（晋）MK安证许字〔2018〕GQ088，有效期从2018年1月19日至2021年1月18日。营业执照统一社会信用代码：91140000070450154H，营业期限从2013年04月24日至2033年04月24日。 公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设有20个职能部门、3个专业管理局，10个直属中心。 晋能集团有限公司对下属矿井的安全管理由煤炭生产管理局、安全生产监督管理局（煤矿安全生产监督管理局）负责，两个专业管理局的职责为：负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作；组织相关专业安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场了解所分管专业现场生产情况，及时发现处理作业过程中的“三违”行为；与其它专业职能部室协调配合，组织综合性安全检查；随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。 2．山西煤炭运销集团阳泉有限公司 山西煤炭运销集团阳泉有限公司（以下简称阳泉有限公司）成立于1984年，位于阳泉市桃南北路，属于晋能集团有限公司的全资子公司，注册资本2亿元。该公司现拥有14个子公司。其中：绝对控股（股份在51%以上）子公司为：程庄煤矿、燕龛
中煤平朔集团有限公司井工一矿“6·2”机电事故 调查报告 事故调查组 二O一七年六月
中煤平朔集团有限公司井工一矿 “6·2”机电事故调查报告 2017年6月2日8时40分，中煤平朔集团有限公司井工一矿（简称井工一矿）19108综采工作面辅运巷发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失98.56万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年6月2日，朔州煤矿安全监察局组织平鲁区煤炭工业局、安全生产监督管理局、公安局、总工会等单位成立了井工一矿“6.2”机电事故联合调查组（简称事故调查组），并邀请平鲁区监察委员会派员参加，对事故展开联合调查。另外还聘请3名专家组成专家组协助调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 （一）中煤平朔集团有限公司基本情况 中煤平朔集团有限公司前身是1982年创建的平朔煤炭工业公司，1997年6月并入中国中煤能源集团公司，成为集团旗下核心生产企业。2006年原平朔煤炭工业公司优良资产纳入中煤能源股
份公司（上市公司），2008年8月注册成立中煤平朔煤业有限责任公司，2012年8月，平朔公司实行集团化运作，更名为中煤平朔集团有限公司。 经过30多年的建设发展，平朔公司已拥有3座年生产能力2000万吨以上的特大型露天矿，3座年生产能力千万吨级的现代化井工矿，年入洗能力1.25亿吨的6座配套洗煤厂，4条铁路专用线总运输能力达1亿吨。目前平朔公司拥有在册职工9201人，已累计生产原煤12.58亿吨，外运商品煤9.81亿吨，累计缴纳税费641亿元。 中煤平朔集团安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字[2017]GQ044Y1B3，有效期：2014年12月18日至2017年12月17日。 (二)中煤平朔集团有限公司井工一矿基本情况 1.矿井基本情况 井工一矿隶属于中煤平朔集团有限公司，位于山西省朔州市平鲁区上窑子村西，行政区划属平鲁区白堂乡管辖，其地理坐标为东经112°17′10〞～112°25′10〞，北纬39°25′10〞～39°27′30〞。矿井在籍总人数为666人。 中煤平朔集团有限公司井工一矿始建于2003年6月，设计生产能力为350万吨，2005年9月竣工投产。2005年10月25日中煤能源集团公司批复了《平朔煤炭工业公司安家岭井工矿一、二号井技术改造可行性研究报告》(中煤发展字〔2005〕524号)，同意一、二号井技术改造能力均为1000万吨；2005年12月10日中
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期：2015.5.29 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故
阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系：50 直接主管部门： 组织机构代码：75769044-5 法定代表人：金平 从业人员总数：672 企业规模：04 联系人：联系： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。三、人员伤亡情况：死亡0 人、重伤0 人、轻伤0 人
四、本次事故经济损失（万元）：0 万元 （1）直接经济损失（万元）：0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用：0 ②善后处理费用：0 ③财产损失价值：0 （2）间接经济损失（万元）：0 万元 ①停产、减产损失的价值：0 ②工作损失价值：0 ③源损失价值：0 ④治理环境污染的费用：0 ⑤补充新员工的培训费用：0 ⑥其他损失费用： .0
五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上风向处；进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 （二）事故发生的间接原因