伤口初诊评估记录单.doc
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伤口初诊评估记录单
病历号 姓名 性别 年龄 伤口类型 伤口部位
致伤原因 持续时间 初诊时间
1、影响愈合的全身因素
○糖尿病 ○贫血 ○风湿性关节炎 ○肠炎 ○自身免疫性疾病 ○恶性肿瘤 ○肾脏病
○心肺功能不全 ○血管疾病 ○吸烟 ○异物反应 ○皮肤过敏 其他
2、最近一周或长期服用的药物
○类固醇激素 ○细胞激动素 ○免疫抑制剂 ○抗生素 ○止痛剂 其他
3、营养状态
○食欲好 ○一般 ○差 ○吞咽困难，进食少 ○管饲 +营养补充剂 ○仅管饲
○静脉输液 ○肠外营养 ○排便异常（腹泻、便秘）
4、体重指数（ BMI=体重 kg/ 身高 m2）
○女≤ 19 ○男≤ 20 ○女 20-24 ○男 21-24 ○男≥ 25 ○最近体重下降 kg
○最近体重增加 kg 。分析原因
5、移动能力
○正常，不受限制 ○轻度限制，辅助下能完成体位移动 ○非常受限，需要别人帮助
○不能移动，完全依赖他人帮助
6、活动能力就与方式
○自主活动 ○搀扶活动 ○器械辅助活动（拐杖或轮椅） ○卧床不活动 ○床上活动
○室内活动 ○户外活动 ○活动有规律 ○活动无规律
7、伤口局部评估（ TIME 原则）
大小（长 × 宽） cm 2，深度 cm,T(tissue): 红色 % ，黄色
I （ infection/inflammation ） : 渗液性质（血性，血清性，脓性）
% ，黑色
ml/24h
%
；渗液
颜色
（绿色，黄绿色，褐色） ；气味（腥，臭，恶臭，无味）
M（ moisture ）: 周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂）
E（ edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行： 点钟方向
Cm ， 点钟方向 cm ， 点钟方向 cm ， 点钟方向 cm ））。
伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛）
8、伤口问题分析：伤口感染，供血不足，组织水肿，坏死，纤维化，纤维钙化，引流不畅
9、伤口局部处理：○细菌培养 ○病理检查 ○敷料
10、清洗溶液：○生理盐水 ○碘伏 ○双氧水 ○其他
