伤口评估和记录
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伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准,以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估:伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分:伤口清洁度良好,没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分:伤口基本清洁,有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分:伤口不够清洁,有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分:伤口明显不清洁,有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分:伤口极不清洁,有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分:包扎牢固、整齐,不松脱或限制血液流动。
- 7分:包扎基本牢固,轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分:包扎不够牢固,易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分:包扎松脱,不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分:包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分:正确选择适当的药物,按照规定的剂量和频率应用。
- 7分:选择正确的药物,但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分:药物选择不恰当,剂量或频率有适度偏差。
- 3分:药物选择明显不当,剂量或频率有明显偏差。
- 0分:药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分:采取适当的感染控制措施,确保患者安全。
- 7分:基本采取感染控制措施,但有轻微疏漏。
- 5分:感染控制措施有一定不足,但没有明显的安全风险。
- 3分:感染控制措施明显不足,存在一定的安全风险。
- 0分:严重违反感染控制原则,存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分:完整记录伤口处理过程,包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分:记录基本完整,但有轻微遗漏或不准确。
- 5分:记录不够完整,有一定遗漏或不准确。
- 3分:记录明显不完整,存在较大遗漏或不准确。
- 0分:未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准,旨在评估伤口处理质量和效果。
伤口评估内容
1、一般资料
姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、分期(黑期、黄期、红期、粉期)、持续时间、初诊日期等。
2、全身评估
一问二量三查四看
一问:询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。
二量:测量身高体重、计算体重指数,对怀疑血糖异常者应监测血糖。
三查:诊断性检查和查阅既往治疗记录。
四看:查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。
3、局部评估
一视二嗅三触四量五摄六录
一视:查看伤口颜色、渗液量(使用垂直吸收型敷料,敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量,25%~75%为中量,大于75%为大量)及其性质(脓性、血清性、血性),所选敷料吸收和管理渗液的情况。
二嗅:靠近伤口5~10 cm 闻气味(粪臭:大肠杆菌;腐臭:G-厌氧菌;腥臭:绿脓杆菌;恶臭:混合感染)。
三触:触摸伤口周围皮肤水肿的范围,评估伤口疼痛情况。
四量:测量伤口温度、面积(以人体纵轴为长,横轴为宽)、深度及潜行的方向和深度。
五摄:在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。
六录:记录评估结果。
伤口分类、评估及记录(已处理)伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤人体最大的器官。
占体重的16%,约4-5公斤。
表面积约两平方米。
pH值为4(5-5(5,是弱酸性。
皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期炎性期主要参与的细胞: 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象: 凝血、炎性反应伤口的特征:红、肿、热、痛持续时间:0-3天增生期主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象:肉芽组织出现,伤口填补缩合,上皮细胞再生。
持续时间:1-21天伤口特征:鲜红色,伤口缩小,上皮增生覆盖。
成熟期主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象:血管萎缩,胶原蛋白重组伤口特征:伤口瘢痕收缩,上皮覆盖完成,颜色变浅,抗拉力增强。
持续时间:21天至数年伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
以愈合时间长短分为:急性伤口慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏,缺少止血阶段沾染或污染的伤口,发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类清洁伤口:术前没有可见炎症,术中没有破坏无菌技术原则。