难治性高血压研究进展 PPT课件

肾血管性高血压
治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI 或ARB
原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致
诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等 症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。
• 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利 尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿 病肾病的进展，改善血糖控制
顽固性高血压治疗
• 定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血 压仍未能达到目标血压
• 常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压
类别
JNC 7（美国）
理想血压(mmHg)
正常血压
<120和<80
正常高值（高血压前期） 120-139或80-89
高血压
1级
140-159或90-99
2级
≥ 160或100
3级
单纯收缩期高血压
欧洲 <120和<80 120-129或80-85 130-149或80-89
中国
<120和<80 120-139或80-89
140-159或90-99 160-179或100-109 ≥ 180或110 ≥ 140和<90
140-159或90-99 160-179或100-109 ≥ 180或110 ≥ 140和<90

均衡膳食
控制体重，避免过度肥胖，减少高脂肪、 高糖分食品的摄入。
适量增加优质蛋白质、膳食纤维、维生素 和矿物质的摄入，如鱼、禽、蛋、奶、豆 类、新鲜蔬菜和水果等。
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适当运动锻炼指导
有氧运动
如步行、慢跑、游泳、骑自行车等， 每周至少进行150分钟中等强度的有 氧运动。
力量训练
如举重、俯卧撑等，每周进行2-3次 力量训练，增强肌肉力量。
6
02
高血压的危害及并发症
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对心脏的影响
心脏负荷增加
高血压会使心脏收缩和舒张功能受限 ，导致心脏负荷增加，长期负荷过重 可引起心脏肥厚、扩大，甚至心力衰 竭。
冠心病风险增加
高血压可促进动脉粥样硬化的形成， 使冠状动脉狭窄、堵塞，导致心肌缺 血、缺氧，引发心绞痛、心肌梗死等 。
心律失常
及早就医
一旦发现血压升高，应及时就医，进行相关 检查，明确高血压的原因和程度。
合理用药
根据医嘱合理使用降压药物，不要随意更改 药物剂量或停药。
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心理调适
保持良好的心理状态，减轻精神压力，避免 情绪波动对血压的不良影响。
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针对不同人群的健康教育策略
一般人群
通过大众媒体、社区宣传等途径 普及高血压防治知识，提高公众
高血压pptppt课件
2024/1/28
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contents
目录
2024/1/28
• 高血压概述 • 高血压的危害及并发症 • 高血压的治疗原则与方法 • 患者在日常生活中的自我管理 • 高血压的预防措施及健康教育 • 总结与展望
2
01
高血压概述

各种病因
皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常
小动脉阻力 增加
血浆儿茶酚胺 浓度升高
交感神经系统 活性亢进
高血压
肾性水钠潴留
各种病因
肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿
高血压
小动脉阻力 增加
肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活
血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ ACE 血管紧张素Ⅱ
临床表现及并发症
症状
大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。
体征
血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。
恶性或急进性高血压
病情进展急骤； 舒张压持续≥130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。
几种常见高血压急症的处理原则 脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才 考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于 160/100 mmHg。 脑梗死：一般不做降压处理。

降压药物（5类一线药物）
1、利尿剂
机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。
利尿剂
适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于 肾功不全时。
禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。
＞30％。
鉴别诊断：见继发性高血压
实验室检查
常规项目
血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。
特殊检查
动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内 层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。

胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏 剂并积极减轻体重。 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度 吸烟
高血压急症
概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压 ＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器 官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则： 迅速降低血压

降压药物（5类一线药物）
1、利尿剂
机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。
利尿剂
适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于 肾功不全时。
禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。
AT1
醛固酮分泌
小动脉收缩
激活交感神经
心、血管重构
高血压
细胞膜离子转运异常
细胞膜通透性增强 血管收缩
钠泵活性降低
细胞内Na+、Ca2+升高
高血压
心、血管重构
钙泵活性降低
胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)
胰岛素抵抗
高胰岛素血症
交感神经活性亢进
肾脏钠水潴留

高血压
大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽 相同，一些细节问题尚须进一步研究。
治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某 些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依 从治疗。 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟 交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕 药；糖皮质激素。 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用 药。

应警惕 精神心理因素导致的难控制 的高血压 。另外睡眠 呼吸
暂停综合征 是近年新发现的一种导致血压升高及继发性高血 压 的重要原 因 ， 与 高血压 常合并发 生 ｊ 。５ ０ ％ ～９ ２ ％ 的睡 眠 呼吸暂停综 合征患者合并高血压 ， 而３ ０ ％ 一５ ０ ％ 的高血压患 者 同时伴有 睡眠呼吸暂停综 合征 ｊ 。因此 ， 阻塞性 睡眠呼 吸
暂停相关性 高血 压患者是一个不可忽视的难治性高血压 的高 发群体 ， 是冠心病 、 心律失 常 、 脑 卒 中等 多种疾病 的独 立危险
因素 ， 可造成多系统器 官功 能损 害 。 。
４ 难治性高血压 的治疗
难 治性 （ 或顽 固性 ） 高血压 。
１ ． ２ 难治性高血 压的病 因及促发 因素 难 治性高血 压的病
者 的临床特 点联合其他 的降压药物 （ 包 括 Ｂ受体 阻滞 剂 、 — Ｂ 受体 阻滞剂 或 Ｏ ｔ 受体 阻滞剂 以及醛 固酮拮抗 剂等 ） 。对于顽 固性高血压 患者ห้องสมุดไป่ตู้， 无论是否伴有 明显 的血醛 固酮增 多 ， 在监测
血钾及 药物不 良反应 的条件下 ， 加用小剂 量醛 固酮拮 抗剂可 得到意想不 到的降压 效果 以及保 护 靶器 官 的作用 。另外 神经 内分泌免疫学 （ Ｎ Ｉ Ｅ ） 的研究进展为认识高血压提供 了新
３ ０％ ［ ３ ３ 。
因此对难 治性 高血压的发病特点及临床合理诊 治
研 究是 目前 的医学热点 。本文就近年来难 治性高血压诊治 的
新 观点作一综述 。 １ 难治性 高血压 的特点
１ ． １ 难治性高血压 的定义
在改善生 活方式的基础上 ， 应用 足量且合理联合 的 ３ 种降压药 物 （ 包括 利尿剂 ） 后， 血 压仍在 目标水平之上 ， 或至少需要 ４种药物才能使血压达标时 ， 称为

非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂 可卡因、苯丙醇胺和其他违禁毒品 拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物） 口服避孕药 肾上腺类固醇类 环孢霉素和免疫制剂 红细胞生成素
• 甘草（包括一些咀嚼烟草）
• 选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑
•
Байду номын сангаас
药物相关
如:男、66岁，长期口服培哚普利4毫克每日 一次，血压达标。
• 依从性：40%中断治疗（新诊断的第1年） • <40%继续治疗（以后5-10年） • 16% • 白大衣效应：在难治性高血压中更常见约 20%--30%
Poor Blood Pressure Technique
Two of the most common. mistakes 1.measuring the blood pressure before letting the patient sit quietly e of too small a cuff—will result in falsely high blood pressure readings.
数月后干咳，社区医生便给予复方甘草片口 服，每日3次，每次2片，连续长达2年，就诊 时3联降压药物血压仍高达200/90mmHg，
ACEI---逃逸现象？
经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘 草合理调整降压药物血压达标。
某些饮料中有甘草
阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻， 有镇咳作用。
复方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉 1.8mg、酒石酸锑钾1mg、樟脑2mg、八 角茴香油0.002ml
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家

肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）
面色红润 血压较容易控制
面色苍白（合并贫血） 血压高且难以控制
治疗：
❖ 严格控制钠盐摄入,＜3g/d
❖ 通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg以下
❖ 联合治疗方案应包括ACEI或ARB
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因：
降压药物的一般用药选择
宜选用 利尿剂、ACEI、ARB等 ACEI 、ARB ACEI、ARB、CCB ß-block、ACEI、ARB CCB、ACEI、ARB 拉贝洛尔 ACEI、CCB、ARB、利尿剂
继发性高血压
是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约
占所有高血压的5%。
肾实质性高血压
皮质醇增多症
发病机制：主要由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮
质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
诊断： ❖ 临床有肥胖、满月脸、水牛背、毛发增生、血糖升高等表现。
❖ 查24小时尿17-羟和17酮类固醇、地塞米松抑制实验、肾上腺皮质激素兴奋实验，蝶鞍
MRI、肾上腺CT等检查
肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖 和尿沉渣镜检）；心电图
推荐项目
24小时动态血压检测、超声心动图、颈动脉超声，餐后2h血糖、 血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查 等
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素和病史
无其他危险因素 1～2个危险因素 3个以上危险因素或靶器 官损害 有并发症或糖尿病，
❖ 能增强其他降压药物的疗效 ❖ 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推

根据随访结果，及时调整患者的治疗方案，包括药物调整、生活方式干预等，以提高降压效果和生活质量。 同时，对治疗效果不佳的患者，及时转诊至上级医院或专科医生处进一步诊治。
THANKS
感谢观看
高血压分类
根据血压升高水平，可将高血压分 为1级、2级和3级。
全球和中国高血压现状
全球高血压现状
全球高血压患病率逐年上升，已成为 全球公共卫生问题。
中国高血压现状
中国高血压患病率也呈上升趋势，且年 轻化趋势明显。
危险因素及并发症
危险因素
高盐饮食、肥胖、缺乏运动、吸烟、饮酒等不良生活习惯是高血压的危险因素。
多个基因与高血压发病相关，不同基 因型对高血压的易感性存在差异。
03
临床表现与诊断依据
无症状性高血压特点
血压升高而无明显自 觉症状
常见于老年人、糖尿 病患者及长期吸烟者
长期高血压可能导致 靶器官损害
症状性高血压表现
头痛、头晕、心悸等常见症状 恶心、呕吐、视力模糊等严重症状
症状与血压水平相关，但个体差异大
家属提供情感支持
鼓励家属给予患者情感上的支持和鼓励，减轻患者的焦虑、抑郁等负面情绪，提高治疗依从 性。
心理干预在降压治疗中作用
心理干预降低患者应激反应 通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者减轻因高血压 引起的心理应激反应，如紧张、焦虑等。
心理干预改善患者治疗态度 积极的心理干预可以帮助患者树立战胜疾病的信心，提高 治疗积极性和依从性。外 Nhomakorabea阻力增加
小动脉痉挛或硬化导致外周阻力增加，是高血压发生的重要机 制之一。
神经内分泌调节失衡
交感神经兴奋
交感神经兴奋时，释放儿茶酚胺类物质增多，引起血管收缩、心率加快、心输出量增加，导致血压升高。