阑尾周围脓肿 手术记录

急性化脓性阑尾炎手术治疗及术后抗感染治疗的临床分析摘要：目的：分析急性化脓性阑尾炎手术治疗及术后抗感染治疗的临床。

方法：选择我院在2021年3月-2022年4月收治的60例急性化脓性阑尾炎患者为研究对象，通过随机抽签的方式分为对照组与观察组，对照组采用常规术后抗感染治疗，观察组采用抗生素术后抗感染治疗。

对比两组患者的治疗指标，并发症率。

结果：根据数据分析对比显示，观察组治疗指标，并发症率各项数据均优于对照组，数据差异明显，具备统计学意义，P值＜0.05。

结论：在急性化脓性阑尾炎手术治疗后，采用抗生素抗感染治疗，能够更好的改善患者治疗效果，降低并发症率，避免二次复发，因此，值得临床推广运用。

关键词：急性化脓性阑尾炎；手术治疗；术后抗感染急性化脓性阑尾炎是指阑尾突然发生急性炎症，并伴有脓液积聚在阑尾内的情况。

这是一种常见的急腹症，多数需要紧急手术治疗。

紧急手术治疗，以切除受损的阑尾，并清除腹腔内的脓液和感染。

手术可以通过传统开腹手术或腹腔镜手术进行[1]。

在手术前，患者一般会接受静脉输液以纠正脱水和维持水电解质平衡。

在手术后，患者需要进行术后护理和抗感染治疗，以预防感染并促进康复。

抗生素治疗通常在术后给予，以预防感染。

术后恢复期间，患者需要遵守医生的嘱咐，注意休息和饮食，避免剧烈运动，以免影响伤口愈合[2]。

因此，术后抗感染治疗就显得非常重要，主要能够起到促进病情恢复的作用，降低患者出现并发症且避免二次复发。

因此，本文重点在分析急性化脓性阑尾炎手术治疗及术后抗感染治疗的临床效果，抽选60例患者为研究对象，分别给予常规治疗与抗生素治疗，现将研究内容汇报如下：1、资料与方法1.1一般资料选择我院在2021年3月-2022年4月收治的60例急性化脓性阑尾炎患者为研究对象，通过随机抽签的方式分为对照组与观察组，对照组采用常规术后抗感染治疗，观察组采用抗生素术后抗感染治疗。

对照组男性患者16例，女性患者14例，年龄在20~60岁之间，平均年龄（40.5±3.16）岁；观察组男性患者18例，女性患者12例，年龄在22~63岁之间，平均年龄（43.5±3.42）岁。

住院病历中的入院记录入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：30岁住院号：XXX入院日期：XXX 病房号：XXX入院诊断：急性阑尾炎并发阑尾脓肿患者 XXX 女士，30岁，因腹痛、发热、呕吐2天，于 XXX 入住本院。

初步检查发现右下腹压痛明显，肌紧张，白细胞计数升高，腹部B超显示右下腹阑尾周围有积液，诊断为急性阑尾炎并发阑尾脓肿，为了进一步诊治，决定收住该患者。

入院时患者神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，可见少量汗出，无皮疹，呼吸平稳，没有明显呼吸困难，心率100次/分钟，血压120/80 mmHg，体温38.5℃，腹部呼吸运动幅度明显。

查体发现右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。

听诊腹腔无明显肠鸣音，肠鸣音传导迅速。

肛门指检：排便时间未见明显增加，直肠前壁网膜可摸及，无显著触痛。

根据患者症状及体征，结合实验室检查结果，明确了初始诊断并制定了治疗方案。

患者将予以行右下腹急诊手术，行阑尾切除术，对腹腔内脓肿进行引流，以清除感染源。

同时，静脉给予抗生素治疗，调整电解质平衡，并予以营养支持。

对于患者家属，我们会及时沟通病情和手术风险，并提醒他们要保持良好的心态，给予患者充分的关爱和支持。

同时，对患者本人，我们将提供舒适的住院环境，保证患者的休息和饮食需求，并安排定期进一步诊断和治疗计划。

整个治疗过程中，我们将定期检查患者的生命体征和疼痛评估，密切监测伤口愈合情况和并发症的发生。

同时，注重切口的消毒，防止感染的发生，以确保患者手术切口及病情的良好康复。

入院记录的编写不仅有助于医生们对患者病情的深入了解，还为后续的治疗方案提供了重要依据。

通过详细记录患者入院时的症状、体征和治疗计划，可以为医护人员以及患者及家属提供指导性的信息，帮助患者顺利康复。

对医生来说，入院记录有助于及时调整治疗方案，减少并发症的发生，提高治疗效果。

对患者来说，入院记录不仅方便了后续解释和诊疗，更是提醒了自己病情的变化和治疗进程，增强了治疗合作的信心。

急性阑尾炎病人的护理学习目标1.了解阑尾炎的概念。

2.熟悉急性阑尾炎的辅助检查。

3.了解急性阑尾炎的病因病理。

4.熟悉特殊类型阑尾炎和慢性阑尾炎的临床表现。

5.熟悉急性阑尾炎的处理原则。

6.掌握急性阑尾炎病人的护理措施。

一、急性阑尾炎导学案例病人，女，26岁，因“转移性右下腹疼痛7h”入院。

病人7h前无明显诱因下出现上腹部阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非咖啡样物，数小时后转移且固定右下腹，持续性胀痛，伴发热，体温37.8℃；无便血、黑便，腹泻、无脓血。

既往身体健康，无药物过敏史。

体格检查：T 38.7℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 135/85mmHg，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，肠鸣音10～15次/分。

其他未发现异常。

辅助检查：血常规示Hb 112 g/L，WBC 245×109/L，中性粒细胞比值为86%；腹部X线可见盲肠及回肠末端扩张和气液平面。

问题：1.病人主要的护理诊断/问题有哪些？2.应做好哪些观察要点？急性阑尾炎可在各个年龄段、不同人群中发病，多发生于青壮年，以20～30岁多见，男性发病率高于女性。

(一)病因1.阑尾管腔阻塞这是急性阑尾炎最常见的病因。

阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲，造成阑尾管腔易于阻塞。

导致阻塞的原因：①淋巴滤泡明显增生，约占60%，多见于年轻人；②粪石阻塞，约占35%；③异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等，较少见。

2.细菌入侵阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。

阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，甚至梗死和坏疽。

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

(二)病理生理急性阑尾炎的组织学改变是局部黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润等急性炎症表现。

炎症可深部发展，或继之因血管内血栓形成，导致组织坏死，肠壁感染、穿孔。

1.病理类型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为以下4种类型。

A2型题1．男性，54岁，外伤性肠穿孔修补术后第2天，肠蠕动未恢复，腹胀明显，其护理哪项措施最重要A．半卧位B．禁食，输液C．胃肠减压D．肛管排气E．针刺穴位2．某患者，70岁，有冠心病史，可疑直肠癌，准备进行直肠指检，采用何种体位为宜A．仰卧位B．蹲位C．侧卧位D．截石位E．膝胸位3．某患者，急性阑尾炎穿孔并腹膜炎，手术后第5天，体温升高达39℃，伴大便次数增多，里急后重，黏液便，伤口不痛，无咳嗽。

考虑哪项可能性最大A．切口感染B．菌痢C．肠炎D．盆腔脓肿E．肺炎、肺不张4．女性，40岁，因急性肠梗阻频繁呕吐，出现口渴、尿少、脱水征、血压偏低。

进行液体疗法时，应首先静脉滴注下列哪种液体A．5%葡萄糖液B．右旋糖酐C．5%葡萄糖盐水D．复方氯化钠E．0.3%氯化钾5．男性，50岁，因餐后重体力劳动，出现腹痛、腹胀来院就诊，经检查初步诊断为肠梗阻。

在进行非手术治疗期间，梗阻解除的标志是A．胃肠减压后腹痛减轻B．呕吐后腹胀减轻C．轻度压痛无肌紧张D．肛门排便排气E．肠鸣音亢进转为消失6．患者，女性d因脓血便来院就诊，确诊为直肠癌后，行直肠癌根治术（Miles手术），术后患者拒绝见人，其护理诊断是A．不合作B．绝望C．悲哀D．焦虑E．自我形象紊乱7．患者，男性。

58岁，经常大便带血，排便习惯改变应首先进行的检查是A．纤维结肠镜检B．钡灌肠C．直肠镜检D．直肠指检E．大便常规8．患者，男性，58岁，患结肠癌，拟行左结肠癌根治术，术前需几日开始服用肠道消炎药A. 1dB.2dC. 3dD.4dE. 5d9．男性，20岁，以转移性右下腹痛10h之主诉人院，右下腹有固定压痛点，临床诊断为急性阑尾炎，其提示后位阑尾的特殊体征是A．右下腹有的痛的包块B．闭孔内肌试验阳性C．腰大肌试验阳性D．结肠充气试验阳性E，直肠指检右上方有触痛10．舅性，45岁，暴饮暴食后出现上腹阵发性疼痛，并伴有腹胀，恶心呕吐，停止肛门排气，患者半年前曾做阑尾切除术，现诊断为粘连性肠梗阻，其处理措施下列哪项是错误的A．取半卧位B，胃肠减压C．禁饮食D．可给吗啡类止痛E．防治感染和中毒11.男性，25岁，诊断为化脓性阑尾炎。

术前诊断：阑尾周围脓肿术后诊断：同前
拟行手术：阑尾切除腹腔引流术已行手术：同前
手术者：助手：护士：
麻醉师（士）：麻醉方式：硬膜外
手术步骤：
1、麻醉生效后，仰卧位、术野常规消毒、铺巾；
2、取右下腹直肌切口、长约5cm，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌
，剪开腹膜，探查腹腔：盲肠外侧有约5.0×4.0×4.0㎝脓肿，阑尾位于盲肠后侧，尖端坏疽，
与术前诊断相符。

3、显露术野，抽吸尽脓液，提起阑尾，从阑尾根部无血管区钝性分离系膜与阑尾，钳夹切
断阑尾系膜，近端缝扎加单扎，距阑尾根部0.5cm处钳夹切断阑尾，残端用石碳酸、酒精、生理
盐水分别烧灼、消毒处理后结扎，并作荷包将残端包埋。

检查无活动性出血，脓腔内置多孔引流
管经右下腹无血管区引出体外，清点手术用物如数，逐层缝合切口。

4.手术历时80分钟，术中麻醉效果好，失血量约60ml，术后情况良好。

烧伤扩创、冲洗患者取仰卧位，打开包扎敷料，见创面水肿,仍有水泡形成,基底红白相间，右肘局部苍白,换药彻底清除水泡及部分皮肤腐皮，稀释碘伏湿敷消毒，磺胺嘧啶银烧伤膏外擦面颈胸部创面,行暴露疗法，右上肢予百多邦外敷后行包扎疗法,无菌棉垫覆盖包扎固定。

换药完成，病人安返病房。

阑尾（逆切)麻醉生效后,病人取平卧位，术区常规碘伏消毒，铺无菌单。

取右下腹部“麦氏”切口，长约4.0cm，依层切开入腹，铺保护巾，探查见：阑尾位于盲肠后位,长约8cm,直经约1。

2cm，阑尾外观充血水肿明显,尖端化脓与后腹膜紧密粘连,腹腔内有炎性积液约50ml，未见穿孔，术中诊断:急性化脓性阑尾炎；局限性腹膜炎.逆切法阑尾切除术：于阑尾基底部7号线结扎，并于其远端约0.3cm处切断阑尾，残端碘伏消毒，1号线距阑尾根部约1。

0cm盲肠壁上浆肌层荷包缝合，包埋阑尾残端可靠，用止血钳分段钳夹阑尾系膜并剪断，4号线缝扎后再结扎一次，直至将阑尾完整切除。

用盐水纱布蘸净腹腔积液,查无活动性出血及异常情况，清点手术器械及敷料无误后,逐层关腹，术毕.术中麻醉平稳，生命体征平稳，无副损伤，出血约10。

0ml，术后将切除阑尾予病人家属看后送病理,病人平车安返病房。

贲门肿瘤切除+食管—-胃吻合+胸腔闭式引流术1.患者取右侧卧位，碘伏常规消毒铺巾；2。

取左侧第7肋间中前切口，长约20cm，切开皮肤及皮下组织,电凝止血，切开胸壁各层及肋间肌(第七肋间)，电凝止血，开胸器撑开,显露胸腔。

3.探查：显露食管下段及胃,探查发现贲门部可触及约7x6x5厘米肿块，胃小弯受累，膈肌下和脾门可触及肿大淋巴结，肿块后与胰腺、腹主动脉无明显粘连。

4。

电刀游离食管下段，将食管及周围软组织部分游离，用食管带向外侧牵拉，打开膈肌，环切贴于肿瘤的食管裂孔膈脚部分，在胃小弯切断肝胃韧带，自幽门沿胃大弯向左游离胃结肠韧带，注意保护胃大弯血管环,切断胃脾韧带，将胰体前面的后腹膜及胃底与膈肌间的腹膜切开，切断缝扎胃左动脉,将附近肿大淋巴结彻底清除，在贲门上约3cm处切断食管,碘伏纱消毒断端，用橡胶套封闭食管近端，防止术野污染，远端10号丝线结扎，并用无菌纱垫保护，用直线切割吻合器（编号YZB/USA 4839-2008）切除贲门肿瘤并吻合正常残胃组织，在食管近端留置荷包（7号线)，切开荷包缝合线下方1.5cm食管组织,消毒，用25号一次性使用圆形吻合器（编号YZB/USA 0865—2010)将胃大弯前壁与食管吻合，吻合顺利，将胃管及营养管消毒剪开，分别放入胃及十二指肠第二段，4号线间断缝合加固吻合口，1号线包埋之,4号线固定胃与膈肌，7号线缝合膈肌，胃与周围胸腔组织固定数针,吸净对侧胸腔积液，并从左第八肋间腋前线放胸引管1根（32＃),清点器械及敷料无误，检查术野无明显出血点，依次关胸,术毕。

急性阑尾炎临床路径一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）合用对象。

第一诊断为急性阑尾炎（纯真性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902 ／K35.101／K35.003）行阑尾切除术。

（二）诊断依照。

依据《临床诊断指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）。

1.病史：转移性右下腹痛（女性包含月经史、婚育史）。

2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

3.实验室检查：血惯例、尿惯例，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠阻塞等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾四周炎或脓肿形成。

5.鉴识诊断：右边输尿管结石、妇科疾病等。

（三）治疗方案的选择。

依据《临床诊断指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.关于手术风险较大者（高龄、妊娠期、归并较严重内科疾病等），需向患者或家属详尽交待病情；如不一样意手术，应充分见告风险，予增强抗炎守旧治疗。

3.关于有明确手术禁忌证者，予抗炎守旧治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断切合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（纯真性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者归并其余疾病，但住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天。

1.必需的检查项目：（1）血惯例、尿惯例+镜检；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图。

2.依据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）履行。

浅谈阑尾炎手术后阑尾周围脓肿的护理干预摘要】目的探讨阑尾炎术后阑尾周围脓肿的临床特点及护理方式。

方法缜密观察急性阑尾炎术后阑尾周围脓肿患者的病情变化。

及时有效地采取人性化、科学化的护理方式。

结果有效地配合了医生的诊断和治疗，促进了病人早期康复。

结论术后实施全面系统的早期干预护理，可对患者病情变化的早诊断、早治疗提供有力支持。

【关键词】阑尾周围脓肿护理干预2009年9月在医院进修时收治了1例急性阑尾炎术后合并阑尾周围脓肿患者，经医生积极治疗和护理干预，9天后痊愈出院，现将护理干预情况小结如下。

1 病例介绍患者男，46岁，2009年8月因急性阑尾炎来市中心医院普外手术切除。

查手术记录术中见包裹性脓肿，术中未见阑尾，术后临床观察会诊认为阑尾可能烂化，故给缝合引流。

术后第1天患者出现腹胀、呕吐，故实施胃肠减压，呕吐缓解。

术后第3-5天，全腹腹胀加重，X线显示小肠集气。

实验室白血球14.000/立方毫米。

经积极抗炎、补液等综合治疗，并以卧床休息、心理疏导等一系列护理干预后，第2天排气、第3天排便，又观察2-5天后，腹胀、腹痛消失，体温正常，第8天痊愈出院。

2 护理2.1术前护理干预2.1.1术前准备做好手术皮肤消毒，做好有关药物过敏试验和各项常规检查。

并训练患者手术前卧床排尿的能力，并嘱患者去手术室之前将尿排空，防止术后发生尿潴留。

2.1.2心理护理提前及时、主动的与病人沟通，选择时间恰当解释病情，介绍主治医师的综合能力及特长，介绍责任护士，介绍手术目的，以减少患者及家属的心理负担，使其不要有过度的心理障碍，积极配合治疗，接受手术。

2.1.3病情监控按照医嘱，定时监测生命体征，观察有无面色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状，并及时了解腹痛、呕吐，特别是腹部体征变化，发现异常，及时报告医生。

2.2术后护理干预2.2.1常规护理遵照医嘱，有计划的讲述术后注意事项，并请家属积极配合，介绍手术后6小时可以开始在床上自主活动，促进肠蠕动，预防粘连，同时预防腹胀等手术后并发症的发生[1]。

手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。

由杨医生负责管理麻醉过程。

通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。

手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。

确保手术区域干净无菌。

手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。

2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。

3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。

4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。

5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。

6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。

7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。

8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。

9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。

术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。

护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。

手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。

术中无出血、感染等并发症发生。

患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。

签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。

实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。

阑尾脓肿护理要点,病案讨论
阑尾脓肿是指由于阑尾炎引起的阑尾周围组织化脓性炎症，具有一定的感染性和手术切口感染风险。

以下是阑尾脓肿护理的要点：
1. 观察病情变化：密切观察患者的体温、心率、呼吸以及阑尾脓肿区域的疼痛和压痛情况等病情变化。

及时发现并报告医生，以便采取相应的治疗措施。

2. 加强护理监测：定期观察患者的血常规、尿常规和血生化等检查结果，及时了解患者的炎症指标变化和肾功能情况。

3. 遵守抗生素治疗方案：根据医嘱，按时给予抗生素治疗。

护理人员应注意药物的用药时间、剂量和给药途径，密切观察患者的药物不良反应。

4. 红斑蚤治疗注意事项：对于已经形成的阑尾脓肿，一般需要手术治疗。

护理人员应保持患者卧床休息，避免剧烈活动。

在手术前加强消化道准备，做好清肠工作。

5. 术后并发症预防：术后护理重点是预防感染和其他并发症的发生。

护理人员要嘱咐患者保持切口干燥清洁，注意个人卫生。

避免便秘、腹胀等情况的发生。

6. 病故风险评估：根据患者的病情发展和护理观察结果，对患者的病情进行评估，并记录病情变化、处理措施和观察结果，用于病案讨论和诊治方案的制定。

总之，阑尾脓肿护理要点包括病情观察、抗生素治疗、手术前后的护理以及并发症的预防。

护理人员应密切关注患者的病情变化，及时记录并报告医生，并为患者提供全面的个体化护理。

患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。

2.在下腹壁常规"三孔"穿刺，盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3.超声刀游离腹腔粘连，提起阑尾，逐段钳夹、切断阑尾系膜，双极电凝止血，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

4.检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于右侧髂窝置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关闭切口，术毕。

术中见：阑尾明显充血水肿，表面可见脓苔覆盖，中段坏疽穿孔，根部水肿较轻，阑尾周围及盆腔可见约100ml脓液。

切口部位：脐部、右侧腹壁穿入10mm套针、麦氏点偏下穿入5mm套针
手术经过及所见：
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。

2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

4、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于盆腔置血浆引流管1根，逐层关闭切口，术毕。

1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。

2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。

3、电钩游离腹腔肠粘连显露阑尾。

4、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。

5、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，逐层关闭切口，术毕。

手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。

术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。

主任医师：。

手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。

术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。

主任医师：。

阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。

现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。

在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。

病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。

否认药物及食物过敏史。

无长期服药史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。

无重大精神创伤史。

否认不良嗜好。

25岁结婚，爱人身体健康。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查T 36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。

耳、鼻、口无异常分泌物。

口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。

腹部检查见外科情况。

肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。

脊柱、四肢无畸形，活动良好。

角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。

外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

痈切开引流手术记录
手术记录应由医生书写，主要内容包括手术日期、手术部位、手术过程、手术中发现的问题、手术完成后的状态等。

以下是一个痈切开引流手术的示例记录：
手术日期：XXXX年XX月XX日
手术部位：右大腿
手术过程：
1. 患者在手术台上取平卧位，右大腿常规消毒并铺巾。

2. 在右大腿内侧，距离腹股沟约5cm处，以1%盐酸利多卡因进行局部麻醉。

3. 切开皮肤，皮下组织，直达深筋膜。

观察到深部组织有明显的炎症反应，伴有多个脓肿形成。

4. 清理脓液，并对深部组织进行充分的引流。

用生理盐水和双氧水反复冲洗创口。

5. 放置引流条，缝合皮肤。

手术中发现的问题：
在切开皮肤后，发现深部组织有明显的炎症反应，并且有多个脓肿形成。

这些脓肿已经破坏了正常的组织结构，导致了局部的坏死和感染。

手术完成后的状态：
手术后，患者的情况稳定，没有出现任何并发症。

引流条放置在创口中，以便继续引流脓液。

患者被送回病房，继续接受抗生素治疗和伤口护理。

以上是一个痈切开引流手术的示例记录。

请注意，具体的手术过程可能会因患者的具体情况和医生的操作而有所不同。

以下是阑尾手术病历范文合集：
患者基本信息：患者男性，35岁，因右下腹疼痛就诊，经检查确诊为急性阑尾炎，拟行急诊阑尾切除手术。

手术记录：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。

手术采用右下腹切口，逐层切开腹壁，暴露阑尾。

阑尾长约7cm，直径约2cm，呈充血水肿状态，周围有少量脓性渗出物。

术中诊断为急性化脓性阑尾炎。

行阑尾切除手术，将阑尾标本送病理检查。

手术过程顺利，出血量少，未损伤周围组织脏器。

术后护理记录：术后患者转入病房，给予抗炎、补液、对症、支持治疗。

严密监测生命体征，观察切口情况及引流情况。

患者术后第1天排气排便，进食流质食物。

术后第3天切口拆线，愈合良好，无感染、出血等并发症发生。

病理报告：阑尾标本病理检查结果显示为急性化脓性阑尾炎，未见癌细胞。

出院小结：患者术后恢复良好，无并发症发生。

经医生评估后出院，出院时患者情况稳定，医嘱继续抗炎治疗3天，定期回院复查。

需要注意的是，病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，并应由主治医生签名确认。

在书写病历时，应注意保护患者的隐私和个人信息，同时避免出现医学术语错误或遗漏。

入院记录姓名：*** 住址：安定区内官营镇性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2013-12-5，10:00民族：汉记录日期：2013-12-5，10:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属籍贯：*** 可靠程度：可靠主诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。

现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。

于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。

并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。

以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。

患者体重未见明显增减。

既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。

否认性病及冶游史；预防接种史不详。

无重大精神创伤史及长期服药史。

个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

无毒物及放射线接触史。

月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。

无痛经史，白带无异常。

适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。

家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。

体格检查T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。