妊娠期及哺乳期合理用药
来源：《临床用药须知》
一、妊娠期用药
（1）妊娠期用药可能引起的危害妊娠期用药要考虑到两方面的因素。
1）药物透过血胎屏障：药物可透过血胎屏障进入羊水和胎儿循环，对胎儿产生作用。有些药物进入胎膜甚
少或对胚胎危害较轻。但也有一些药物却有较强的危害胚胎的作用，属致畸药物。下面一些是较公认的致
畸药物：沙立度胺（Thalidomide）、细胞毒类、维生素D（高剂量）、华法林、异维生素A（Isotretinoin）、
多数抗癫祎药、雄激素、孕酮类、己烯雌酚、放射性药物、活疫苗、四环素类等。
2）药物影响妊娠过程：药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。不过本节讨论的内容主要是
药物对胚胎的影响。
（2）药物对不同时期胚胎（胎儿）的影响根据妊娠的不同时期，药物可能对其产生以下一些影响。
1）受精和着床期：时间从受精起到怀孕第17天。在这时期内，药物有何作用知之尚少，通过动物试验可
了解到某些药物的作用。在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内潴留时间较长，故
想要怀孕的妇女也应注意，要求在受精前15~30天停药，以保证安全。精子的质量也是一个重要的决定因
素，在受精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。
2）器官形成期：时间为怀孕第18~55天。在此期内服用一些药物可能造成畸胎，但只有明显的畸形在出生
时才可观察到。有一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机体的功能。
有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮
癌。
3）生长发育期：时间为怀孕56天后至出生前。在此期间，许多药物可影响胎儿的器官功能，如抗甲状腺
药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第!对神经损害；一些可致
依赖性的药物引起新生儿药物依赖性（戒断综合征）；强烈的前列腺素合成抑制药（如吲哚美辛等）在妊
娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。
美国药品食品管理局（FDA）颁布的《妊娠期使用药物危险性等级》表（表5）可供处方时参考。其中D级
特殊人群用药
一、妊娠妇女用药
1.妊娠期药动学特点
（1）吸收：妊娠期胃酸分泌减少，胃肠道活动减慢，吸收减慢，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响的因素。采用注射给药。
（2）分布：妊娠期血浆容积增加50%，体重平均增长10~20Kg，分布容积明显增加。蛋白结合浓度下降，需兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。
（3）代谢：激素内分泌改变，药物代谢也会受到影响。一部分代谢增多----苯妥英。
（4）排泄：妊娠期肾血流、肾小球滤过滤和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快。主要对于经肾脏排泄的药物或活性代谢产物有重要意义。----氨苄西林、红霉素血药浓度下降。
2.药物通过胎盘的影响因素
胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官。在妊娠12周前后完全形成。妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。
（1）大多数药物通过被动扩散透过胎盘，药物扩散的速度与胎盘表面积呈正比，与胎盘内膜厚度呈反比。
（2）随着妊娠月份的增长，其药物的转运能力也随之增加
（3）脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。
（4）胎儿的体液较母体略偏酸性，故弱碱性药物透过胎盘正在胎儿体内易被离解，胎儿血肿的药物浓度可比母体高。
3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
妊早期（妊娠初始3个月）——是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常，甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。
妊娠后期——应用依托红霉素——引起肝毒性、阻塞性黄疸并发症的可能性增加。服用阿司匹林——可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料——可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起早产或流产，应注意。
1.细胞增殖早期（受精后至18d左右）
此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体。因此，受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。（▲前两周不致畸）
1 孕期、哺乳期用药禁忌与用药指导
王诗源
第一部分 概述
根据近年来研究显示，用药不当不仅会给孕妇造成不同程度的痛苦和损伤，还会危及胚胎、胎儿，可以引起胎儿生长受限，胎儿体表或脏器、器官畸形，甚至会发生流产、死胎、新生儿死亡的不良后果，故这一时期用药需特别谨慎。只有做到正确给药，遵医嘱或按说明书正确用药，才能保证妊娠期和哺乳期妇女安全合理用药。
第二部分 基本概念、基本知识及重点、难点
一、妊娠期妇女安全用药
（一）妊娠期用药目的
妊娠期用药主要是针对孕妇的治疗需要，对胎儿要考虑的问题是药物可能具有致畸性或其他不良影响。妊娠期是妇女一生中的特殊时期，应了解这一时期用药的药代动力学特征、药物对胎儿的影响等，为合理用药提供科学依据。近年来，以胎儿为用药目的的胎儿药物治疗学也得到了较大的发展，包括对梅毒的母婴同治、皮质激素防治呼吸窘迫综合征等。
（二）妊娠期药代动力学
1.妊娠期母体药代动力学
（1）药物的吸收 妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间推后，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药物吸收的原因。如需药物快速发挥作用，应当采用注射给药。妊娠晚期血流动力学发生改变，可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收。
（2）药物的分布 妊娠期孕妇血浆容积增加约 50% ，体重平均增长 10 ～
20kg ，体液总量平均增加 8L ，细胞外液增加约 1.5L 故妊娠期药物分布容积明显增加。此外，药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言，用药剂量相同时，孕妇的血药浓度低于非孕妇，这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿，则妊娠期药物需要量应高于非妊娠期。妊娠期虽然生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加，使血浆白蛋白浓度降低。同时，妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，蛋白结合能力下降，使药物游离部分增多，而药物被肝代谢及肾消除量增多，并能经胎盘输送给胎儿，因而在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。试管试验证实，妊娠期药物非结合部分增加的常用药有地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸等。
角胺、卡那霉素、轻泻药、锂、蔡唳酸、麻醉药品、去甲阿米替林、吩喙嗪类、苯妥英、 扑痫酮、普棊洛尔、丙基硫尿喀除、奎尼丁、奎宁、利血平、链霉素、紫毒素、维生素 C（大剂量）、维生素K（合成品）。
三、分娩前两周妇女的用药
分娩前两周妇女的用药分娩前两周妇女的用药分娩前两周妇女的用药对孕妇于 分娩前两周的用药，同样不能忽视。因为有的药物能使胎儿心动过缓或心动过速，进而 发生惊厥、发绐、呼吸抑制等现象；有的会抑制新生儿的造血功能或引起严重的黄疸与 溶血性贫血；有的能使新生儿产生低血糖；还有的会导致胎儿死亡。
应用下列药物要特别慎重：抗生素（青零素、红霉素、氯京素、新生莓素等）；维 生素（维生素K3与维生素K4等）；抗菌药（磺胺类与咲喃坦陀等）；麻醉药（乙瞇、氯 仿、氟烷等）；镇痛药（吗啡、度冷丁、美散痛、安依痛等）；解痉药（颠茄制剂、东董若 碱等）；散瞳药（硫酸阿托品、后马托品等）；利尿药（双氢氯喙嗪等）；兴奋药（苯甲酸钠 咖啡因等）；抗高血压药（利血平）；抗心律失常药（利多卡因等）；口服降糖药（苯乙双肌 等）。
四、全孕期间用药全孕期间用药全孕期间用药全孕期间用药
在整个妊娠期间，即使对母体不致造成危害的药物，对胎儿却可能产生损害作用， 这主要是由于胎儿的器官功能尚不完善。例如，当胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶时， 不能将药物的代产物与之结合从尿中排出；胎儿脑屏障的渗透性较髙，药物容易透过脑 屏障在脑中积聚；胎儿肾脏的功能校低，对药物的排泄缓慢，也容易发生蓄积中毒。
以下药物应避免使用：催眠药（鲁米那、速可眠、阿米妥和安定、水合氮醛等）； 抗生素（四环素、土潺素、强力寡素与镀簿素、卡那霉素、庆大霉素、新事素等）；抗疟 药（奎宁、氯喳、乙胺喀唳等）；缩瞳药（毛果芸香碱、毒扁豆碱等）；导泻药（硫酸镁、 龍麻油等）；安定药（氮丙嗪等）；抗凝血药（双香豆素、华法林等）；口服降糖药（氯磺丙 腺等）；抗甲状，腺药（他巴哇、碘化钾、丙硫氧喀除等）；解热镇痛药（阿司匹林、复方阿 司匹林、非那西丁、水酸钠等）；妇科用药（麦角制剂、脑垂体后叶素等）
