公伤报告单

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姓 名 性 别 年 龄

所 属 单 位 年 月 日 午 时 分

负 伤 时 间 负伤地点

负 伤 原 因

负 伤 情 形

处 置 方 法

主管领导签字

第一联:原单位存

第二联:送人力资源部门

第三联:送安全卫生部门