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2023经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识（全文）二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是我国常见的心脏瓣膜病［1, 2］，研究报道目前我国需要治疗的MR患者约为750万［3］。
既往外科手术是除药物治疗外MR的主要治疗方法，然而接受外科手术治疗的比率即使在美国也仅有2%［4］。
经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）因创伤小、恢复较快的特点，成为了治疗MR的一种新选择。
TEER借鉴外科缘对缘二尖瓣修复术，采用二尖瓣夹合装置，经股静脉（或心尖）途径，在经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）及X线造影机引导下夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶并使之接合，使收缩期二尖瓣瓣叶的间隙减少或消失，而舒张期瓣口由大的单孔变成小的双孔或多孔，从而减少MR。
在国际上，TEER已成为目前证据最多的MR介入技术并已得到广泛应用。
在我国，该项技术起步较晚，发展较为缓慢，总体而言缺乏经验，但当前有快速发展的趋势。
就目前TEER在中国的实际应用而言，其安全性和有效性均值得肯定［5, 6］。
为促进TEER在我国的规范使用和快速发展，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组牵头制定了本共识。
病因与机制完整二尖瓣的结构包括二尖瓣前叶和后叶、二尖瓣环、腱索、乳头肌和左心室心肌。
以左心耳侧为外侧，前叶和后叶从外侧到内侧分别分为3个区（A1、A2、A3和P1、P2、P3）。
前叶和后叶在外侧和内侧连接处汇合，为联合交界区（图1）。
根据二尖瓣叶是否有明显的病理异常，MR 大致可分为两类——原发性MR和继发性MR。
原发性MR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关［7］，常见以下几种情况［8］：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.02.004•临床论著•重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响李艳丽刘巍韩玮周玉杰于一贾硕张海波王胜洵兰永昊高亚楠娄亚柯［摘要］目的：探讨重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后，超声心动图参数及功能性二尖瓣反流(FMR)的转归情况，以及影响FMR预后的相关因素。
方法：回顾性分析2017年6月至2020年7月，首都医科大学附属北京安贞医院收治的142例接受TAVR治疗的重度AS合并FMR患者,分析基线信息，比较手术前后超声心动图参数及FMR的转归，通过Logistic回归分析影响FMR转归的因素。
结果：TAVR术后FMR中62.7%的患者二尖瓣反流较术前改善。
超声心动检查中LAD、室间隔厚度(WS)、主动脉瓣上流速(Vmax)、主动脉瓣最大压差(Peak-AVG)、LVEDD、LVESD、左室后壁厚度(LVPW)、主动脉窦部、肺动脉压力、肺动脉最大流速均较术前有明显改善(P<0.05),而LVEF、升主动脉内径较术前无改变。
Logistic回归分析显示LAD.LVPW.Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病为影响FMR改善的预测因素。
结论：TAVR治疗可改善重度AS合并FMR患者的二尖瓣反流，而LAD、LVPW、Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病是影响TAVR术后FMR转归的危险因素。
［关键词］主动脉瓣狭窄;功能性二尖瓣反流;经导管主动脉瓣置换术［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)02-130-05Effect of transcatheter aortic valve replacement on functional mitral regurgitation in patients withsevere aortic stenosis LI Yanli,LAN Yonghao,HAN Wei,GAO Yanan,LOU Yake,YU Yi,JIA Shuo,ZHANG Haibo,WANG Shengxun,ZHOU Yujie,LIU WEI Department of Geriatrics,People's Hospital of InnerMongolia Medical University,Hohhot010010,China［Abstract］Objective:To investigate the echocardiographic parameters and the outcome of functionalmitral regurgitation(FMR)after transcatheter aortic valve replacement(TAVR)in patients with severe aorticstenosis( AS),as well as the related factors affecting the prognosis of FMR.Methods:A total of142patientswith severe AS complicated with FMR who received TAVR in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from June2017to July2020were retrospectively analyzed.The baseline information was analyzed.The echocardiographic parameters before and after operation and the outcome of FMR were compared.The factors affecting the outcome of FMR were analyzed by logistic regression.Results:FMR after TAVR improved in62.7%ofpatients.In echocardiography,LAD,interventricular septum thickness(WS),Maximum velocity on aorticvalve(Vmax)，peak aortic valve pressure gradient(Peak-AVG)，LVEDD，LVESD，left ventricular posteriorwall thickness(LVPW)，aortic sinus，pulmonary arterial pressure and maximum pulmonary arterial velocitywere significantly improved(P<0.05),while LVEF and ascending aorta diameter were not changed.Logisticregression analysis showed that LAD，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart diseasewere predictors of FMR improvement.Conclusions:s TAVR can improve the mitral valve in patients with severe AS complicated with D，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart dis-作者单位：010010内蒙古医科大学附属人民医院老年病科(李艳丽)；北京积水潭医院心内科(兰永昊)；首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所心内科十二病房(韩玮高亚楠娄亚柯于一贾硕周玉杰刘巍)，心外科(张海波王胜洵)通信作者:刘巍，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。
・综述・经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的进展张蕾周达新葛均波经导管主动脉瓣置换术（TAVR）目前已成为外科手术禁忌或高危的、症状性主动脉瓣狭窄（AS）患者的一项安全有效的治疗措施〔阖。
由于大型的随机对照临床试验〔呵入组的患者为三叶式主动脉瓣（TAV）患者，目前指南中推荐的适应人群并未包括二叶式主动脉瓣（BAV）患者，并且认为BAV是TAVR的相对禁忌证。
然而在日常诊疗过程中，BAV是最常见的先天性心脏畸形，其在人群中的患病率约1%⑸，尤其是在需要行瓣膜置换术的人群中BAV的所占比例更高有研究⑷结果表明，在接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）的80岁以上的老年患者中，BAV占22%。
据此推断，约有五分之一的手术高危或禁忌的老年AS患者，将因BAV而失去接受TAVR 的机会。
BAV的瓣膜并发症有AS、主动脉瓣返流（AR）、感染性心内膜炎等。
这些并发症常伴发主动脉扩张、主动脉瘤形成和主动脉夹层⑷。
由于BAV解剖结构的特点（椭圆形瓣环、扩张而薄弱的升主动脉等），在植入主动脉瓣支架时容易造成瓣膜支架受力不均、生物瓣膜移位或者功能不良、瓣环破裂或者主动脉夹层［9-10］»故而BAV患者行TAVR有不小的难度。
随着影像学、介入技术和器械的不断革新，临床医师在TAVR治疗BAV中不断积累经验并取得了突破。
现回顾近年来TAVR治疗BAV狭窄的进展。
1TAVR治疗BAV合并AS的病例报告和病例系列分析早期BAV的TAVR治疗临床病例报道多数为个例报道或病例系列分析“⑹.Wijesinghe 等跑的研究共有11例BAV患者接受TAVR,使作者单位:200032上海，复旦大学附属中山医院心内科通信作者：周达新，电子邮箱为zhou.daxin@zs-hospital, 用Sapien瓣膜支架，10例患者效果良好、临床症状缓解、血流动力学改善；2例经心尖途径TAVR 的患者术后30d随访，因多器官衰竭而死亡；有2例发生中度瓣周返流（PVR）；1例因瓣膜尺寸偏小而发生支架移位，后转为外科手术。
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经导管主动脉瓣置换术中国专家共识解读
葛均波
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2016(031)0z2
【摘要】经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是目前心血管介入领域受到高度关注的新技术,引领了目前心血管介入技术的新革命.目前,欧美国家均颁布了TAVR的指南或专家共识.我国TAVR已取得初步发展,然而,我国尚无相关的指导性文献,为了促进TAVR技术在我国规范、安全的发展,中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组发布了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》.
【总页数】2页(P3-4)
【作者】葛均波
【作者单位】200032 上海市,复旦大学附属中山医院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 [J], 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员;中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组
2.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》亮点解读 [J], 葛均波
3.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版) [J], 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会
4.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读 [J], 党梦秋;范嘉祺;朱齐丰;郭宇超;刘先宝;王建安
5.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读 [J], 党梦秋;范嘉祺;朱齐丰;郭宇超;刘先宝;王建安
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《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》（2018）要点时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。
我国自2010年开始进行该领域实践，目前已经积累了1 000余例TAVR经验，随着新器械的研发上市，多家中心陆续参与，中国的TAVR即将进入飞速提升阶段。
1 经导管主动脉瓣置换术患者的临床评估1.1 心脏团队的建立心脏团队对于TAVR的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。
完备的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。
同时该团队还需要有随时安装临时起搏器以及对于脑血管事件和急性肾功能损伤等并发症的处置能力。
1.2 临床评估要点临床评估主要步骤为判断患者的主动脉瓣疾病严重程度，TAV的适应证、禁忌证以及外科手术风险。
现在并没有专门针对TAVR预测风险的评分系统，需主要进行心血管系统及非心血管系统评估（多采用STS评分、Euroscore评分）、虚弱及营养状态评估、运动功能评估（六分钟步行试验）及认知功能评估（MMSE 量表），无效性评估（预期寿命及生活质量改善可能）等，最终通过综合评定结果进行治疗方式的选择。
1.1 适应证及禁忌证绝对适应证：（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg,或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上。
【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。
我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。
这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。
目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。
大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。
在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。
同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。
既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。
近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。
目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。
同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。
因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。
二叶瓣指主动脉瓣异常发育导致瓣膜仅有2片工作瓣叶且瓣叶间的对合缘小于3个，具体表型存在变异。
目前最常用的分型方法为Sievers分型，根据融合嵴的数量分为0型（无嵴）、Ⅰ型（1个嵴，融合方式可为左冠窦-无冠窦融合、右冠窦-无冠窦融合及左冠窦-右冠窦融合）和Ⅱ型（2个嵴，开口方式为左冠窦-无冠窦开口、右冠窦-无冠窦开口及左冠窦-右冠窦开口）［1］。
二叶瓣的流行病学二叶瓣是一种常见的先天性心脏瓣膜畸形，人群发病率为0.5%~2%，男女比例约为3∶1。
二叶瓣人群临床表现差异大，既可终生不伴心血管损害，也可出现程度不一的继发心血管损害，如主动脉瓣狭窄或反流、主动脉瘤、主动脉夹层、心内膜炎、慢性心力衰竭等［2］。
流行病学资料显示，首次确诊二叶瓣的成年患者约半数合并了中度及重度主动脉瓣狭窄或反流［3, 4］，且相较三叶瓣，二叶瓣患者出现主动脉瓣膜受损的时间更早［5］。
而在二叶瓣的自然史中，患者升主动脉扩张则是第二常见的合并症，在首次确诊二叶瓣后25年中有约1/4的患者发生明显扩张（直径≥45 mm）［6］。
目前我国尚缺乏标准的二叶瓣流行病学及长期随访资料，但有关TAVR的临床试验及单中心报道显示，二叶瓣患者在行TAVR治疗的患者中的比例明显高于西方甚至亚洲其他国家和地区。
但多个中心的超声心动图数据库显示，我国二叶瓣患者的比例与全球各地报道相近［4, 7, 8］。
造成这一现象的主要原因在于我国目前TAVR患者的平均年龄远低于西方（近10岁），而年轻主动脉瓣狭窄患者二叶瓣比例明显高于老年患者。
但是，相较于其他国家和地区，我国二叶瓣TAVR患者0型（无嵴型）占比更高，研究显示达30%~50% ［9, 10, 11, 12, 13］，而欧美则约为20%［1］。
这一差异是源于研究报道的偏倚，还是基因背景不同，有待国际合作来探究。
多个关于TAVR的里程碑式临床试验，包括针对不能耐受外科手术以及外科手术风险高、中、低危患者的PARTNER系列研究及CoreValve/Evolut R瓣膜的系列研究，二叶瓣均排除在外，因此TAVR治疗二叶瓣患者尚缺乏有力的循证医学证据。
但随着TAVR技术的扩展应用，相关经验正在积累。
早期的小样本回顾性研究结果多显示，二叶瓣患者行TAVR获益与三叶瓣患者相似，包括短/中期生存率等，但在器械成功率、残余反流等方面稍显逊色［14, 15, 16］。
术中操作的可控性和术后瓣周漏是第1代TAVR瓣膜产品最受关注的两个问题，因此新一代产品多有可回收、可重新定位和/或防瓣周漏的裙边设计。
一项全球多中心二叶瓣狭窄的注册研究显示，虽然新旧两代产品在30 d全因死亡率、卒中、血管并发症等事件上表现相似，但使用新一代瓣膜产品的患者需要置入第2枚瓣膜和中度及以上瓣周漏的发生率较低［17］。
另一项全球多中心注册研究的倾向性评分匹配数据显示，对于基线相似的二、三叶瓣患者，随访2年的全因死亡率相似；若使用第1代瓣膜产品，二叶瓣患者术中需要转外科治疗、需要置入第2枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高，但使用新一代瓣膜产品则两类患者的发生率相当［18］。
我国行TAVR的患者中二叶瓣占比较高，而目前使用较多的仍是第1代瓣膜产品。
虽然国内各中心报道的TAVR治疗二叶瓣患者的效果与国外持平甚至更佳［11, 19, 20, 21］，但在进行TAVR特别是使用第1代瓣膜产品时仍然可能遇到诸多困难，应引起足够的重视。
1.二叶瓣不利解剖因素：二叶瓣狭窄患者常具有椭圆形瓣环、瓣膜钙化程度高和不对称、瓣叶不等大、合并升主动脉增宽和/或横位心等解剖特殊性，上述不利因素更易造成TAVR 瓣膜置入位置不佳，瓣膜支架扩张不良而可能导致瓣膜耐久性降低，残余瓣周漏，瓣环及周围结构破裂，以及升主动脉夹层等严重手术相关并发症。
2.二叶瓣分型方法有待改进：对瓣膜形态进行分类时存在“功能性二叶瓣”的概念，将其归类于Ⅰ型二叶瓣还是三叶瓣存在争议。
所谓“功能性二叶瓣”，指主动脉瓣具有3个大小相仿的瓣窦，其中2个瓣叶粘连、融合导致瓣叶的开放类似于二叶瓣。
融合部分（嵴）可能为纤维化或钙化病变，不同患者融合嵴长短不一，术中是否可以被球囊或瓣膜支架打开在术前往往无法准确判断，因此“功能性二叶瓣”在术中的表现更接近二叶瓣还是三叶瓣难以预测。
上述问题同时反映出目前二叶瓣分型的不足。
虽有研究提出过新的分型方法，即具有3个对合缘且3个瓣窦等大的功能性二叶瓣、具有2个对合缘单个融合嵴的二叶瓣和具有2个对合缘无融合嵴的二叶瓣［22］，但仍有待验证与完善。
3.术前规划及术中操作难点：对二叶瓣分型后，0型二叶瓣在瓣环的测量上仍然存在问题。
瓣环作为一个虚拟的环形结构，被定义为主动脉瓣三个瓣窦同时消失时的最低点所连接而成的平面。
对于0型二叶瓣，仅有的2个瓣窦同时消失时的最低点并无法确定唯一的平面，因此不再适用于一些依靠人工标记3个最低点后自动确定瓣环平面的软件。
此外，二叶瓣变异的瓣叶开口形态及可能存在的钙化嵴等特点给导丝、导管逆行过瓣造成了一定的挑战，过瓣过程可能较为耗时，甚至增加脑栓塞的风险。
另一关键点为综合解剖特点，选择合适的人工瓣膜尺寸。
二叶瓣患者瓣环往往较大、更易呈椭圆形，瓣叶、瓣环及瓣下常伴严重且不规则分布的钙化，瓣叶较为冗长，这些不利的解剖特点增加了瓣膜尺寸选择的难度，而选择瓣膜尺寸不恰当以及后续操作可能增加新发传导阻滞、瓣环破裂、瓣周漏、冠状动脉阻塞等的风险（图1）。
图1 经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄选择人工瓣膜尺寸时面临的挑战即使进行了良好的术前规划，释放瓣膜时，特别是使用第1代自膨胀式瓣膜时，因为在二叶瓣中比较常见的梯形瓣叶形态（即瓣叶开口径小于瓣环径），容易出现瓣膜向心室下移的情况，从而导致置入过深。
另外，在部分二叶瓣患者中还存在瓣叶钙化团状分布、瓣叶冗长致冠状动脉阻塞风险较高，或合并横位心等情况，尽管可辅以冠状动脉保护、使用圈套器等加以应对，TAVR中操作的难度及出现严重并发症的风险仍较高。
4.术后短期和长期并发症：相较于三叶瓣，行TAVR的二叶瓣患者出现中度及以上瓣周漏和新发需永久置入起搏器的风险更高（尤其是术前规划不充分者）［23］。
而瓣膜的长期耐久性问题和扩张升主动脉的转归问题目前尚不清楚。
二叶瓣患者，瓣膜支架容易扩张受限或呈椭圆形扩张［24］。
形态不良会造成生物瓣叶受力不均，从而加速劳损［25］，或增加亚临床血栓的风险［26］。
因二叶瓣患者较为年轻这也可能是耐久性不佳的危险因素［27］。
而支架形态不良可能造成局部涡流，为细菌定植创造条件，还需警惕心内膜炎的风险。
另外，二叶瓣患者容易合并升主动脉病变［6］，TAVR解除狭窄后，血流对升主动脉的冲击相对减弱，但升主动脉病变的进展是否会延缓、停止甚至逆转尚不确定。
TAVR治疗二叶瓣狭窄的新理论二叶瓣瓣叶的融合可导致瓣叶开口形态变化及较为常见的瓣叶严重钙化，使得实际瓣叶开口径通常小于主动脉瓣瓣环径［28］。
瓣环-瓣膜开口不匹配对主要依靠瓣环大小选择瓣膜尺寸的传统思路是个挑战，因此出现了“downsize”策略，即实际选择的瓣膜尺寸比依据瓣环选择的尺寸小。
鉴于上述临床经验，一些概念和理论着眼于瓣环以上的瓣叶结构以探究原始解剖与瓣膜支架的相互作用，以便更好地进行术前计划。
球囊预扩张时部分球囊出现“腰征”，提示瓣膜置入后受限制的主要部位位于瓣环上方，根据术中预扩球囊的形态和同步造影时对比剂反流的情况，结合CT表现，提出了“基于瓣环上结构”的瓣膜尺寸选择策略（supra-annular structure based sizing strategy）。
对于球囊扩张时“腰征”明显而无反流的患者选择偏小号的瓣膜；对于“腰征”不明显而有反流的患者认定为瓣环上结构不明显，则基于瓣环大小选择瓣膜尺寸［29］。
还有研究根据TAVR术前及术后的CT测量对比，定义了瓣膜支架上最受到挤压的“腰部”，再通过“腰部”所在平面的解剖特点在术前CT上定义了对应的“supra-annulus”平面（即瓣环水平以上的新瓣环）。
通过上述2个平面与主动脉瓣环的距离与大小的对比，提示瓣环以上约6 mm处存在人工瓣膜支架的另一可能的锚定区域，且较瓣环更加限制瓣膜支架的扩张［30］，可以用于辅助选择瓣膜尺寸。
由此产生了基于瓣环以上结构的测量选择瓣膜型号（supra-annular sizing）的理论，即在术前CT上预测瓣膜置入后“腰部”的位置和形态后勾画supra-annulus为瓣膜尺寸选择提供参考［31］。
BAVARD注册研究定义了对合缘间距的概念，测量瓣环以上4 mm处两瓣叶对合缘之间的距离作为选择瓣膜尺寸的1个参考直径［32］。
