内一科护理业务查房记录
科室：内一科日期时间：2013.3.19
主持人：张伟伟护士长主讲人：张玉兰记录人：黄丽
参加人员：全院护士长；主管护士；内一科全体护士
床号：抢1床住院号：13004740
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石
内容记录
护士长：大家好，今天我们就抢1床病人库尔班.尼亚孜进行一次护理查房，先由责任护士黄丽介绍一下病情：
汇报人：黄丽简要病史，主要护理问题及护理措施
各位老师大家下午好,首先由我为大家介绍该患者的病情及所实施的护理措施。抢1床库尔班尼亚孜，入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”目前诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石”，主管医生邵贵军，责任护士黄丽，询问既往无药物过敏史，患者于3月11日11:40扶入病区，男性，62岁，维吾尔族，首测体温：36.0℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg,精神差，神志清，口唇及面色发绀，左髋部有一陈旧发暗区，有咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，轻度胸闷、气喘，偶感心慌，患者入院时精神焦虑，情绪紧张，通过对患者实施心理安慰及相关健康指导，目前患者精神一般，情绪平稳，遵医嘱给予心电监护、血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，告知目的及注意事项，表示了解。指导病人采取半坐卧位，保持呼吸道通畅，指导患者翻身扣背，协助排痰，指导患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，保持大便通畅，定时给予病人皮肤护理。辅助检查：生化、三大常规正常，痰培养结果提示正常菌群。心电图显示为房颤，胸片正侧位提示：慢性支气管炎伴两下肺感染，心脏B超结果提示全心增大，左心功能减低，腹部B超显示胆囊炎伴结石，颈部血管B超正常。在护理过程中，要注意保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志，患者皮肤破损危险因素，评估为23分，防坠床跌倒为0分，治疗给予抗炎、平喘、扩冠、止咳、祛痰、活血化瘀对症处
理，5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液10mg以5ml/h每日一次微泵泵入，血压在100/80-100/60 mmHg波动，告知目的及注意事项表示了解，患者于3月13日11:00心率为116次/分，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液20ml+西地兰注射液0.4mg 缓慢静推，半小时后心率为100次/分，于11:30给予速尿注射液20mg静推后自解小便2次，约500ml,遵医嘱给予Ⅰ级护理，报病重，给予清淡饮食，患者为1级护理，生活部分自理，给予相应的基础护理措施，根据患者病情实施安全措施，目前患者生命体征平稳，于3月16日患者家属要求转上级医院治疗，签字后离开病区。
三、护理（诊断，措施，评价）
根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：
1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关
①保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃，湿度50—60%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，
②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。
③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分钟。
④按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。
⑤健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。
患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。
2、清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关
①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。
②补充水分：饮水、静脉输液；
③遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。
④定时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。
患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。
3、生活自理能力缺乏
①多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。
②心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理负担。
③健康教育：告知并指导患者家属饮食的方法及注意事项，
患者病情稳定，生活护理部分由护士承担。
4、有皮肤完整性受损的危险
①定时翻身，班班交接；
②营养支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微
量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；
评估：患者皮肤完好无破溃。
5、营养失调——低于机体需要量
①静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。
②进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。
③良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。
评估：营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。
6、潜在并发症——有感染的危险
①24h心电监护，严密监测生命体征，以便及时发现病情变化及时处理；
②遵医嘱给予常规抗生素治疗；
③定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；
④稀释痰液，加强排痰；
⑤定时消毒病室。
评估：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。
7、潜在并发症——有窒息的危险
①在翻身前先排痰；
评估：未发生有窒息危险的事件。
8、焦虑与日常活动时供氧不足、疲乏有关
①入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一舒适的周围环境；
