特异体质学生基本情况信息表

特异体质情况说明
家长是提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
监护人签字：年月日（本表由学校存档）
学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
所在班级
班主任
家庭住址
监护人姓名
联系电话
学生有无特异体质
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统等疾病的，或其他严重的疾病；伤残。
其他需要特别说明：
是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

学生特异体质排查表
Company Document number:WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
特殊体质学生排查登记表
班级
学生姓名
联系电话
特殊体质情况
班主任签字
家长签字
特殊体质指：想有器质性病变， 如：心脏病.哮喘、癫痫、肾病 等重要脏器疾病及精神方而和其 他可能影响学生活动、出现突发 症状或意外状况的疾病。如有以 上疾病的学生谙及早与班主任取 得联系，如实填写“学生特殊体 质登记表”，上报校医室建档并 签字，为在发生意外及突发状况 时能及时有效的配合救治，其次 家长必须给孩子随身携带自身特 姝及急救用药，以备急需：必须 告知孩子有关注意事项，女口：不 能参加剧烈活动，避免发生不 测。杜绝瞒报、误报、迟报，否 则责任自负（特殊体质属于保密 资，对该生患病情况给予保 密）

特殊体质学生档案XXX特殊体质学生登记表填表时间：年月日姓名性别出生年月日学生基本信息班级班主任家庭住址父亲姓名电话工作单位母亲姓名电话工作单位特殊体质简介请根据实际情况填写，如：患有疾病、心理疾病、曾做过手术、行动不方便等）是否有不宜参加的活动注：此信息表涉及到个人隐私，不宜公开。

XXX特殊体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，结合我校实际特签订本协议书。

1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师。

班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。

3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

5、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。

监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。

特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

8、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，家长自己承诺安全责任。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
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