中国高血糖危象诊断与治疗指南

文/ 卜冰冰 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

高血糖高渗状态起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1～2周，偶尔急性起病，部分患者无糖尿病病史，主要见于2型糖尿病老年患者，且该病的病死率较糖尿病酮症酸中毒高，因此早期的诊断和治疗极其重要。

本文结合《内科学（第9版）》时可出现外阴部位（包括大、小阴唇，阴蒂）皮肤及黏膜有不同程度的肿胀充血、糜烂及溃疡，常常发生于搔抓后。

可伴有低热及乏力等症状，溃疡多为表浅性，周围有明显红肿热痛详细询问病史，尤其注意分泌物的量和性状，有无不洁性生活史，有无糖尿病史及诱发因素。

行外阴分泌物涂片检查有无滴虫、霉菌、淋菌。

有条件的话，可完善外阴分泌物培养及药敏试验。

如考虑糖尿病可能，可完善血糖及尿糖检查。

积极寻找病因，若发现糖尿病应治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修局部治疗可用0.1%聚维酮碘液或1∶5000高锰酸钾坐浴或外涂，每日2～3次，每次15～30分钟，坐浴后涂抗生素软膏如红霉素软膏、莫匹罗星软膏等，每日1～2次。

急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

是由杜克雷嗜血杆菌感染引起，发生于生殖器的痛性溃疡，多伴有腹股沟淋巴结化脓性病变的一种性传播疾病。

潜伏期连续性肾脏替代治疗（CRRT）因为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压，所以若机构有条件，早期应给予患者采取CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。

此外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。

但CRRT治疗高血糖高渗状态仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。

本例患者意识昏迷，相关检查提示血糖42mmol/L，有效血浆渗透压354.5mOsm/L，血清HCO糖（3+）呈强阳性，符合高血糖高渗状态诊断。

常规管理，等待孕24-28周再做OGTT
2.PGDM的诊断： （1）FPG≥7.0mmol/L（空腹8小时以上但不宜空腹过久）。 （2）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 ≥11.1mmol/L。 （3）HbA1c≥6.5%。
美国糖尿病学会诊治指南和我国妊娠合并糖尿病诊治指南 （2014）均建议妊娠期OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L诊断为PGDM。 然 而 ， 产 后 随 诊 发 现 ， 单 纯 依 据 妊 娠 期 OGTT 2 小 时 血 糖 ≥ 11.1mmol/L 诊 断 为 PGDM ， 在 产 后 6 周 -1 年 进 行 OGTT 检 查 时 ， 仅 10.7%达到糖尿病的诊断标准。
2.运动指导与管理推荐及共识
证据等级
推荐
4-1
A
妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥
胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不
良结局。
4-2
C
无运动禁忌症的孕妇，一周中至少5d每天进行30min中等强度的运动，心
率为40%-59%心率范围（220-年龄）
较严重的肾功能不全妇女不建议妊娠；肾功能正常者，如果 妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。
（二）孕前咨询、病情评估及孕前保健推荐及共识
证据等级
推荐
2-1
A
推荐确诊为糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇
女计划妊娠，并行孕前咨和病情评估
2-2
B
评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、
3.2022版指南建议根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治 疗方案。

平
糖
均
化
血
血
糖
红
水
蛋
平
白
m g/
水
需要调整治疗
平
dl
%
控制目标
糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.
糖化血清蛋白
• 反映1-2周内的血糖平均水平 • 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、
急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊 娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白 可能更能准确反映短期内的平均血糖变 化 • 不能做为血糖控制的目标
中国糖尿病流行的现状
– 近20年我国T2DM患病率急剧上升 – 全国部分省市的调查
✓1980年 0.67% 人均年收入 376元 ✓1996年 3.21% 人均年收入 1271元 ✓2002年 4~5% 人均年收入 7078元 – 我国DM患病率还会继续增加
糖尿病合并症患病率高问题严重
– 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查： ✓合并高血压，心、脑血管病患者 60% ✓合并肾病、眼病患者各占 34% ✓成为糖尿病人主要致残、致死原因
糖尿病诊断新标准
1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或
2、 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或
3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG 水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
诊断新标准的解释
• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中2小时血糖值
• 联合用药宜采用不同作用机制的降糖 药物
• 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效 地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖 药的联合治疗或单独胰岛素治疗

乳酸高时碳酸氢钠的用法
乳酸高时碳酸氢钠的用法主要与处理代谢性酸中毒的情况有关。

教科书和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》指出，对于重度代谢性酸中毒（pH 值< 7.1 且血清碳酸氢盐浓度≤6 mmol/L）的危重患者，建议给予碳酸氢钠治疗。

一般采用等渗等张碳酸氢钠
（1.25%~1.4%）溶液，或将5% 碳酸氢钠84 ml 加注射用水至300 ml 配成1.4% 的等渗溶液，仅给1～2 次。

另一种方法是将NaHCO3 8.4 g 及KCl 0.8 g 配于400 ml 无菌用水(等渗等张液) 中，以200 ml/h 速度滴注至少2 h，直至pH>7.0。

然而，值得注意的是，尽管碳酸氢钠可以用于处理乳酸酸中毒，但目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。

此外，乳酸是一种羧酸，而碳酸氢钠为弱碱性盐，两者可以发生反应生成乳酸钠、水和二氧化碳。

但这种反应并不能增加抗乳酸能力。

因此，在应用碳酸氢钠的同时，也需要关注其他的治疗方法，如尽快恢复供氧，纠正组织缺氧，控制感染，补充能量，减少乳酸的形成。