河南省病历书写基本规范实施细则试卷
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嵩县大章镇中心卫生院
学习“河南省病历书写基本规范实施细则”
考核试卷
病历：是医务人员在_________过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等
____________。
1 病历不仅仅是诊疗活动的医疗文书，并且是诊疗活动的___________。
书写病历只能用_________或___________。
2 同一医疗机构应使用______颜色的墨水。
3 病历中除门（急）诊手册，检查或检验部分外所有医疗文书一律使用_______大小
纸张。
4 病历书写人在书写过程中出现________，应当用_____________________在错别字
上划________，保留________清晰、可辨，不得采用__________等方法掩盖或去
除原来字迹，同一页中如果修改超_______或_______________应重写。
5 上级医师修改病历时，应使用_________在错别字之上划双横线，同时在错别字旁
边写修改意见<不签名>，并保留原纪录清晰、可辨，_______________________
注明职称及________。
6 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用____________，如2010
年7月1日或写成2010.7.1。长期或临时医嘱中开具日期，使用____________的格
式，如7月1日书写为1/7，病历中所有时间一律采用________，小时分钟各占
______，如8点30分书写为08：30。
7 特殊情况下，授权委托人可以用________或_______指纹代替签名，为抢救患者在
法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构
______________________签名。
8 本文中上级医务人员是指___________________职称的医务人员。
9 门（急）诊手册由______保管，门诊病历与急诊留观病历由_______相应部门保管。
10 复诊病历指患者因__________，在同一所医疗机构的__________再次就诊时的记
录。
11 急诊患者病历，就诊时间应具体到_______。
12 门（急）诊手册或门诊病历中对疾病的判断书写为“__________”，急诊留观病历
中书写为“__________”。
13 急诊留观病历应单列编号，并在相应留观登记本内登记，转入住院的患者，应在
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登记本上注明__________和住院病历号，非住院患者应__________。
14 现病史<6>其他情况：与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可
在现病史后另______________。
15 半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史__________，可
以写“同上次入院记录”，_________者按首次入院处理。
16 出院前一天或当天的病程记录中，应有____________________________。
17 三级查房记录必须有上级医师___________下级医师____________记录。
18 抢救记录内容包括，病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救人员的医务人员
姓名及专业技术职称，家属______或___________等，死亡患者还应记录______、
_______、________、____________，时间记录应具体到分钟，以上时间一定与护
理文书时间______。
19 术前讨论需将讨论意见_________。
20 术后记录改写为术后_____________。
21 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织___________，组织已送病检。
22 疑难病例讨论记录，应书写在疑难病历讨论本中，参加人员一二三级医师、
________或_________应参加讨论和发言。主管医师负责审阅、签名，病程记录中
只记录讨论形式的________，并与讨论_______或_______完成。
23 会诊记录，常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后________完成，科间
急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后________内到达。
24 术前讨论记录内容包括术前准备情况，手术特征、手术方案、可能出现的意外及
________。
25 术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施等必须记录在
______________。
26 出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明_______________。
27 死亡病例讨论指患者死亡一周内，由_________主持，对死亡病例进行讨论、分析
的记录，应书写在___________本中，所有死亡病例必须有死亡病例讨论，病程记
录中只记录讨论形成的_________。并于讨论当天或次日完成。
28 医嘱内容及起始、停止时间应当由_______书写，多项同一日期和同一时间开具的
医嘱，在起始和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用___________<
实线>代替。
29 取消长期医嘱时，_________与起始日期、时间相同的__________、时间并签名。
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30 成组药物停用其中一种时，应停止改组医嘱，______________。
31 取消临时医嘱时，用_________在相应医嘱栏中标注“_______”并签名，书写时
间。
32 临时医嘱项目内不得书写__________，如需每日2次或2次以上应
_______________或长期医嘱。
33 打印病例，病历录入格式必须按照本规定内容录入，并及时打印由相应医务人员
_________。
34 病历中除门（急）诊病历，检查或检验部分外，一律使用________纸张，同一机
构须___________________________。
35 临床医生从正式进入临床起，___________允许使用打印病历。
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