耗散真阴真阳,阴虚可致内热,阳虚也可浮越于外而发热。
其五,小儿乃稚阴稚阳之体,食滞、惊吓等均可扰乱气机而发热。
小儿内伤发热的病机不同于成人,其要点在于小儿为纯阳之体,最易受邪侵袭,稍有食滞则可伤及脾胃,食阻于内,清气不升,浊气不降,郁而发热;各种疾病将愈,却因气阴两虚而致虚热内生,或虚热外泄;惊吓可突然导致气血逆乱,神无所养致神不守舍而发热;疳积总因积食不化,郁而化热,耗阴伤气,为小儿内伤发热之重证。
3 内伤发热的治疗
内伤发热的治疗应遵循以下几个原则:首先,治疗此病当先治本,因为内伤发热体温多不太高,其标多不急,此病关键在于本,所以治疗内伤发热的关键在于治疗内伤,内伤愈则热自除。
其次,除热不可轻易发汗,因内伤发热多是肌体内部阴阳、气机失调所致,故治疗时不可轻易采用汗法。
其三,除热不忘养阴,特别是小儿内伤发热,小儿乃娇嫩之体,因内伤而发热,必伤阴津,所以在治本的基础上佐以养阴之品。
其四,因除热之剂多伤阳、抑阳,故除热不应忘护阳。
其具体治疗方法应紧扣病机。
气滞者,治以疏肝解郁为主,清热理气为辅,方选柴胡疏肝散加减;思虑伤脾致脾虚发热者,治以甘温除热法,方选补中益气汤合小柴胡汤加减;食滞者,治以消食导滞为本,佐以清热之味,方选保和丸加减,药物常选用炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒槟榔、炒莱菔子、金银花、柴胡等,中成药亦可采用江中健胃消食片治疗,但最好服用汤剂;气虚明显者,治以甘温除热法,方选补中益气汤加减,药物常选用四君子汤加黄芪、甘草、大枣、山药等;阴虚明显者,治以养阴清热法,选用青蒿、竹叶、地骨皮、白芍、生地黄、牡丹皮、银柴胡等;因疳证而发热者,治以健脾消积,佐以清热,选药较之食滞者应重用健脾消积之味,如鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦神曲、陈皮、茯苓、白术、黄芪等。
4 病案举例
患者,男,4岁,断续发热1个月余,2008205209就诊。
查体:T38.3℃,身高与年龄相符,面色萎黄,腹胀、有青筋,神志不清,舌红,苔少微黄。
问诊家长反映午后可发热至37.9～38.7℃,有时盗汗,小便黄,饮水偏多,大便多而臭、干溏无常,脉细微数。
辅助检查示血常规无异常,B超检查示肝脾正常,X线检查示肺部无异常。
中医诊断为疳积,兼有阴虚。
治宜消积健脾、养阴清热。
处方:焦山楂、焦麦芽、焦神曲各5g,地骨皮3g,黄芪3g,甘草5g。
3剂,水煎服,1d1剂,分3次饭后服。
另配炙鳖甲、炮穿山甲、炙龟板各50g,粉碎,每次1g,1d3次,饭后温开水调服。
水煎剂9剂后,疳证主症消失,改服健胃消食片(儿童装)1周,以善其后。
收稿日期:2009203227
(编辑 马 虹)
文章编号:1001-6910(2009)06-0055-02・名师高徒・李振华教授从肝脾论治杂病经验
周军丽
(河南省中医院传统医学诊疗中心,河南郑州450002)
关键词:李振华 中医师 肝脾论治
中图分类号:R249.2 文献标志码:B
李振华教授是第一批国家级名老中医之一,擅长疑难杂病的治疗,在潜方用药方面有自己独到的见解。
笔者有幸随李师侍诊,深感其中医功底之深厚,辨证用药如有神。
现择其从肝脾论治杂病之经验介绍如下。
1 以健脾疏肝、理气化痰、清利咽喉为法治疗梅核气
梅核气是以咽喉中常有异物感如梅核阻于喉头,咯之不出,咽之不下,但不影响进食为特征的病证,多见于慢性咽喉炎、咽部神经官能症、癔病等疾患。
李师认为梅核气临床表现多为虚实夹杂之证,痰凝气滞为病之标,脾虚肝郁为病之本。
其发病部位虽在咽喉,但发病机理与肝脾密切相关,多由情志不畅,肝气郁结,循经上逆,结于咽喉;或肝郁脾虚,津液不得输布而成痰,痰气结于咽喉。
肝脾失调、痰凝气滞为本病病机之关键,故李师强调治疗应针对其病机,从调理肝脾入手,标本兼顾。
他以健脾疏肝、理气豁痰为法,自拟理气消梅汤。
处方:白术10g,茯苓15g,陈皮10g,旱半夏10g,香附10g,厚朴10g,紫苏10g,枳壳10g,郁金10g,知母12g,
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中医研究 2009年6月 第22卷 第6期 TC M Res.June2009Vol.22No.6
桔梗10g,牛蒡子10g,射干10g,山豆根10g,甘草3g。
方中白术、茯苓、陈皮、半夏健脾和胃,燥湿豁痰;香附、厚朴、紫苏、枳壳、郁金疏肝解郁,理气宽中;知母、桔梗、牛蒡子、射干、山豆根、甘草清利咽喉。
诸药合用,共奏健脾疏肝、理气化痰、清利咽喉之效。
加减:肺热咽干,加天花粉、麦冬;咽喉痛甚,加黄连。
2 以疏肝健脾、和胃消痞为法治疗痞满
痞满是指以自觉胃脘痞塞,胸腹胀满,触之无形,按之柔软,压之不痛为主要症状的病证,多见于慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病。
李师认为,感受外邪、内伤饮食、情志失调等均可导致肝、脾、胃功能失调,肝郁脾虚,中阳不足,中焦气机不利,脾胃升降失职,而发痞满。
其病位在胃,与肝脾密切相关。
脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷的消化、吸收与输布;脾主升清,胃主降浊,清升浊降则气机调畅;肝主疏泄,调节脾胃气机,肝气条达,则脾升胃降,气机顺畅。
故李师以疏肝健脾、和胃消痞为法,自拟香砂温中汤。
处方:白术10g,茯苓15g,陈皮10g,旱半夏10g,香附10g,砂仁6g,桂枝5g,白芍12g,郁金10g,小茴香10g,乌药10g,枳壳10g,焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10g,甘草3g。
方中白术、茯苓、桂枝、甘草温中健脾益气,香附、枳壳、郁金、白芍、乌药疏肝理气解郁,陈皮、半夏、砂仁、小茴香降气和胃消痞,焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食化积开胃。
全方针对肝郁脾虚、胃失和降的病机特点,集疏肝健脾、和胃消积等药于一炉,通中有补,补中寓行,使脾虚得健,肝郁得疏,脾升胃降,各司其职,则痞满得消。
加减:寒盛,加干姜、附子;肝气上逆偏寒,加丁香、柿蒂;偏热,加刀豆、柿蒂;脾虚便溏,加泽泻、薏苡仁;脾虚运化无力而致便秘,加火麻仁。
3 以健脾疏肝、理气豁痰、清心透窍为法治疗脏躁脏躁是一种神经官能症,临床以精神抑郁、情绪不宁、喜怒无常、烦冤善哭、咽中梗阻、失眠惊悸等症状为主,多发于青壮年和女性。
因其病程较长,且易反复发作,治疗较为困难。
李师认为,本病多为饮食或思虑伤脾,脾失健运,湿浊内生,土壅木郁,肝失条达;或郁怒伤肝,肝郁气滞,横逆犯脾,木郁乘土,导致肝脾失调,肝郁脾虚,气滞湿阻,化火生痰,痰火上扰心神,干扰清窍,发为脏躁。
李师强调,本病的病机变化虽涉及心肝脾三脏,但病机演变的关键在肝脾二脏,肝郁脾虚为脏躁发病之本。
针对其病机演变,李师从治肝实脾入手,标本兼顾,以健脾疏肝、理气豁痰、清心透窍为法,自拟清心豁痰汤。
处方:白术10g,茯苓15g,橘红10g,旱半夏10g,天麻10g,香附10g,郁金10g,枳壳10g,乌药10g,小茴香10g,节菖蒲10g,龙齿15g,栀子10g,莲子心6g,夜交藤15～30g,甘草3g。
方中白术、茯苓健脾祛湿,以杜绝生痰之源;橘红、半夏豁痰降逆;香附、郁金、枳壳、小茴香、乌药疏肝理气解郁;郁金配节菖蒲透窍和中;栀子、莲子心清心除烦;龙齿、天麻、夜交藤安神宁志,镇惊平肝;甘草调和诸药。
诸药合用,使肝气条达,脾运得健,痰火散除,心神安宁,则脏躁自平。
加减:不时汗出,加麻黄根;头晕重,加菊花;头痛重,加川芎;心烦甚,加淡竹叶;胃满胀重,加厚朴、焦三仙;口干苦,加知母、竹茹;有恐惧感,加琥珀、朱砂;眼干涩,加草决明、菊花;失眠重,重用夜交藤,并加合欢皮;大便溏薄,加薏苡仁、泽泻;胁肋窜痛,加延胡索、川楝子。
4 以疏肝健脾、化痰软坚为法治疗乳癖
乳癖是指妇女乳房部常见的慢性良性肿块,以乳房肿块和胀痛为主症,常见于中青年妇女,可见于西医学的乳腺小叶增生、乳房囊性增生、乳房纤维瘤等疾病。
李师认为本病多因情志内伤,肝气郁结,脾失健运,痰凝于内,积聚乳房脉络,冲任失调,血行不畅,导致局部结块,乳房胀痛。
治宜疏肝健脾、化痰软坚、活血通络、调摄冲任,方用自拟软坚消癖汤。
处方:当归10g,白芍15g,白术10g,茯苓18g,柴胡6g,香附10g,木香6g,郁金10g,炮穿山甲10g,旱半夏10g,皂荚6g,昆布12g,海藻12g。
方中当归、白芍补肝体以助肝用;白术、茯苓补中健脾,以防肝木乘土;柴胡、香附、木香解郁止痛,调摄冲任;郁金、炮穿山甲、旱半夏、皂荚、昆布、海藻通络止痛,化痰散结。
加减:疼痛较甚,加蒲公英、延胡索;失眠,加夜交藤、合欢皮;食欲不振,加砂仁;大便溏薄,加薏苡仁、山药。
收稿日期:2009203231
(编辑 颜 冬)
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・ 中医研究 2009年6月 第22卷 第6期 TC M Res.June2009Vol.22No.6 。
