xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修0.5分/项全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；单项否决4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。4、在病历中①摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。7、各种签名要清楚，能辨认。1分/项
7、病历续页①无姓名、②住院号2分/项8、医师签名①不全
②或签名无法辨认；5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱
无本（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。
所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值基本项目填写完整准确.(共25个空)单项否决1、首页空白（丙级病历）1分/项2、基本项目填写①空白②或填写不全2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外
部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对
3分照。3、门（急）诊诊断填写①错误②或漏填2分/项3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、入出院断填写
①错误②或漏填5分4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院诊断填写①错误②或漏填单项否决5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、出院诊断填写①错误、②漏项（乙级病历）3分
7、主次诊断选择错误6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种2分/项逐项认真填写。
8、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
9、出院诊断名称填写不全8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情10、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正2分/项况填写。确分类1分/项9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。11、诊断符合情况未按实际情况填写
5分10、抗生素的使用要逐一完整，准确调谐（包括超过3种的）12、医院感染①错填②或未填2分/项13、有病理报告，主要病理诊断未填写②或填写不全11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结2分/项镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填病案首页10分2分12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。15、药物过敏空白或填写有错误2分16、Hbs-Ab填写错误或漏填2分17、
HCV-Ab填写错误或漏填5分18、HIV-Ab填写错误或漏填1分19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写2分/项20、首页无主治医师签名，住院医师签名2分/项21、首页无科主任、主（副主）任医师签名1分/项22、进修生、实习生未按实际情况签名1分/项23、切口愈合①错填②或漏填2分24、麻醉方式①错填②或漏填5分/项25、手术操作名称错填2分/项26、手术操作名称漏填1分/项27、手术时间①错填②或漏填2分/项28、抗生素使用①错填②或漏填2分/项29、特殊检查未填写2分30、随诊、随诊期限未按实际情况填写5分31、血型填写错误
所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值2分32、血型漏填2分/项33、输血品种或输血量填写①错误②或漏填2分34、输血反应填写①错误②或漏填1分35、输血前检查①漏填②或填写错误单项否决36、传染病漏报（乙级病历）1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院1、出院病人无出院记录单项否决情况、出院诊断、出院医嘱。（丙级病历）2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间2、死亡病人无死亡记录单项否决、减药、停药等注意事项。（丙级病历）3、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间3、患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录单项否决、减药、停药等注意事项。（丙级病历）4、出院记录要求出院后24
小时内完成；或死亡记录病人死亡后24小时4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记单项否决内完成。录（丙级病历）5、产科①无婴儿出院记录、②无新生儿脚印取样及性单项否决5、出院记录由科主任和经治医生签名。别错误（乙级病历）6、出院或死亡记录①缺项②或内容不全2分/项7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时①主要症状或②阳性体征或③重要的阴性3分体征10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项出院记录或10分死亡记录12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（①无主要药品名称②或名称写2分/项错、③无用药剂量、④给药途径、⑤用药时间等）14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（①无药品名称、②用药剂量、2分/项③给药途径、④用药时间⑤或药名、剂量写错）20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内单项否决完成的。（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未①具体到分②或与医嘱体2分温单不符
所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、一般项目填写不全0.5分/项1、一般项目应填写完整。2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名单项否决2、无入院记录词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。
