陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗(一)

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经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折合并部分脊髓神经损伤临床体会

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】 脊柱骨折；内固定治疗

胸腰椎骨折在临床创伤中常见，脊髓神经损伤是其重要的并发症，手术治疗包括切开复位、减压，去除骨折碎片。突出的椎间盘或其他异物以及内固定，恢复椎体高度及后凸畸形，对患者预后以及预防并发症有明显积极作用。我院2004年9月至2008年9月应用经胸腰椎椎弓根内固定系统（AF）治疗胸腰椎骨折合并部分脊髓神经损伤30例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共30例，其中男21例，女9例，年龄18~68岁，平均43岁。致伤原因：高处坠落伤18例，交通伤10例，压砸伤2例。骨折类型按Hanley和Eskey分类：单纯压缩性骨折19例，爆裂性骨折11例，合并脊髓损伤7例。损伤节段T11 3例，T12 10例，L1 13例，L2 4例；无神经症状23例，不全瘫痪5例，完全瘫痪2例。受伤至手术时间8 h~10天，平均6天。 DOC格式论文，方便您的复制修改删减

1.2 手术方法 全麻下取俯卧位，以病椎为中心，后正中切口，约长12 cm，剥离两侧的椎旁肌，显露椎板，小关节突以及横突。胸椎以及小关节突下缘距关节面中线外缘约3 mm处为进针点，腰椎以上关节突外缘作垂直线的延长线与横突中轴交点为进针点，进针方向与矢状面呈5°~15°角，在伤椎上下相邻2个椎弓根置入4颗椎弓根螺钉，术中如果无椎板破裂，一般无需做椎板切除减压，如果有椎板破裂，即行椎板切除减压。安置钉杆后固定，撑开复位，以恢复压缩椎体高度以及后凸畸形，术中拍X线片，了解压缩椎体的恢复程度。彻底止血，置引流管，术后常规给予脱水剂、神经营养药及抗生素的应用。24~72 h拔除引流管，并逐渐行康复锻炼。

胸腰椎骨折分型及治疗

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】 胸腰椎是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。

胸腰椎的分型：

Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎分为4 大类:

(1)A 类:压缩性;

(2)B 类:爆裂性; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。

(3) C 类:安全带; C 类分为线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。

(4) D 类:脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转脱位; (2) 剪力性脱位; (3)

屈曲牵张性脱位。

McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎分为6 大类:

(1) 楔形压缩; (2) 稳定性爆裂性; (3) 不稳定性爆裂性; (4) Chance ; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 、旋转性脱位和单纯脱位。

想　。因此，本研究尝试后路经椎弓根截骨联合ＰＭ—　ＭＡ骨水泥行椎弓根螺钉钉道强化术治疗陈旧性骨质　疏松Ｉ生胸腰椎骨折并后凸畸形。对２００８年１月－２０１０　年６月收治的２１例随访资料完整的病例进行回顾性　分析，临床效果良好，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组患者共２ｌ例，其中男７例，女１４例；年龄为　６０～７７岁，平均７ｌ岁；术前病程为３个月一４年，平均　２．６年。发病部位：Ｔ　４例，Ｔ　９例，Ｌ。６例，Ｌ２　２例。　１８例患者发病与外伤有关，３例患者无明显外伤诱因，　初次发病均行非手术治疗。神经功能美国脊髓损伤学　会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｉｎｊｕｒｙ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＳＩＡ）分级　：Ｃ　级２例，Ｄ级１９例。所有患者术前均行ｘ线、ＣＴ或　ＭＲＩ检查确立诊断，部分患者联合穿刺病理活检排除　恶性肿瘤及结核引起的病理『生椎体骨折。术前ｘ线片　测量示胸腰段后凸Ｃｏｂｂ角为２０。～４０。，平均３ｌ。。根　据世界卫生组织诊断骨质疏松的标准，Ｔ值小于２．５标　准差，本组术前患者均采用双能ｘ线吸收法测定腰椎　骨密度，平均值为一３．６５标准差。内科合并症情况：合　并高血压８例，糖尿病３例，慢性肾功能不全３例，冠　病５例，慢性阻塞性肺病２例。本组患者术前均经系　统非手术治疗（抗骨质疏松药物、卧床、支具制动等）效　果不佳，采用后路经椎弓根截骨联合ＰＭＭＡ骨水泥行　椎弓根螺钉钉道强化术。　１．２手术方法　患者俯卧位，全麻下取后方正中切口，显露骨折椎　体及其上下各１或２个节段，侧方显露胸椎至肋横关　节，腰椎完全显露横突。减压截骨前置入椎弓根螺钉　并行单侧临时固定，术中常规准备骨水泥强化钉道，估　计螺钉把持力差时使用骨水泥强化椎弓根钉道。本研　究共ｌ７例患者５６个椎体采用骨水泥强化钉道。切除　骨折椎的椎板及增厚的黄韧带，实施椎管后方减压，显　露椎弓根内外侧壁，保护硬膜囊，沿椎弓根使用髓核钳　或骨刀截骨（必要时切除椎弓根），去除硬膜囊前方骨　嵴或将塌陷椎体后壁向前推压，合并显著后凸畸形者　联合采用“蛋壳”技术，截骨程度根据后凸情况确定。　完成减压截骨后安置双侧连接棒并纵向加压短缩脊　柱，观察后凸畸形得到显著矫正后，探查神经压迫解　除，缝合切口完成手术。４例患者术中切除骨折椎体上　终板及近端椎间盘后实施椎间融合，其余患者均使用　椎板减压切除的碎骨行后外侧植骨融合，所有固定节　段内小关节突关节面均予以截除。　术后２周在支具保护下负重行走，维持佩戴支具３　个月。术后坚持系统抗骨质疏松药物（钙剂＋维生素　２０１３年１０月．第ｌｌ卷５期Ｊ　Ｄ联合降钙素或双磷酸盐）治疗０．５～１年。　１．３观察指标　应用疼痛视觉模拟量表（ｖｉｓｕａｌ　ａｎａｌｏｇｕｅ　ｓｃａｌｅ，　ＶＡＳ）评分　评估疼痛程度，Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数　（Ｏｓｗｅｓｔｒｙ　ｄｉａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎｄｅｘ，ＯＤＩ）　评估功能改善情况，　ＡＳＩＡ分级法评估神经功能损伤情况。根据手术前后ｘ　线片评估后凸（Ｃｏｂｂ角）矫正［８　及植骨融合　ｆ青况，并　记录手术时间、出血量及并发症。　１．４统计学方法　研究数据采用ＳＰＳＳ　１１．０统计学软件分析处理。　术前、术后１个月、末次随访的ＶＡＳ评分、ＯＤＩ、Ｃｏｂｂ角　数据用　±ｓ表示，应用配对ｔ检验进行统计分析，Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　２结　果　所有患者均顺利完成手术，手术时间为１５４～　２１６　ｍｉｎ，平均１８７　ｍｉｎ；术中出血量为３００～８５０　ｍＬ，平　均５２０　ｍＬ，均采用自体血回输。术中未出现有症状的　骨水泥渗漏；发生硬膜囊破裂２例，经缝合修补后无脑　脊液漏，术后无伤口感染及延迟愈合。围手术期内科　合并症情况：术前结合临床表现和辅助检查证实肺部　感染者１例，术前给予治疗后恢复至正常；术后所有患　者血糖、血压控制稳定；无急性心功能衰竭、急性肾功　衰竭等脏器功能衰竭发生，围手术期无患者死亡。　随访１６～２４个月，平均１８．７个月。术前、术后３　个月及末次随访时ＶＡＳ评分、ＯＤＩ、Ｃｏｂｂ角见表１。术　后３个月及末次随访时ＶＡＳ评分、ＯＤＩ及Ｃｏｂｂ角较术　前显著改善，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；术后３　个月与末次随访相比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　末次随访时２１例患者中ＡＳＩＡ分级Ｃ级恢复到Ｄ级１　例、恢复到Ｅ级１例，由Ｄ级恢复到Ｅ级１９例。末次　随访时影像学资料显示植骨融合、未见内固定断裂或　松动（见图１）。１例患者术后６个月出现固定节段上　位椎体骨折，予对症抗骨质疏松治疗后背痛症状缓解。　３讨　论　骨质疏松『生椎体骨折是老年人腰背痛的常见原因　之一，多数患者经系统的非手术方法或经皮椎体强化　术治疗，可取得较好的临床效果　。但仍有部分骨质　疏松ｆ生胸腰椎骨折患者因非手术治疗的骨折椎体未得　到复位或治疗不当，导致进行性胸腰段后凸畸形，出现　腰背痛及神经损害症状。此外，胸腰段局部的畸形在　长期的适应过程中又会造成代偿ｆ生的胸椎前凸和腰椎　生理性后凸增加，矢状面上的畸形不仅会造成腰背部　疼痛逐渐加重，还会影响心肺胃肠道功能和髋、膝关节　位置及退变情况的加剧，严重影响了患者的生存质量。

中国组织工程研究与临『禾康复弱74誉第4勋’2010—0122出版Jouma|ofc|}njca|Rehab¨娃atiVe■ssueEng|nee—ngReSearchJanuary22．2010、，o|．14．No．4

经椎弓根椎体楔形截骨治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形23例☆

姚女兆’～，胡文凯。，王文军。

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