护理文书
（一）体温单
1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床/科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色墨水笔
填写。手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日为止。若术后日期已填好，而在14 天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满 14 日止。例如： 1、（ 2）/2、 1 /3 、2 /4……12/14、13、14。
4. “体温／脉搏”栏
（1）在“ 40C〜42C”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按 24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以•表示，腋下温度以x表示，直肠温度以O表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施 30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温
前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“O”表示，并用
红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“O”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“O”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温〉42C，或新入患者体温〉40C，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35C线处画蓝叉“X”（或蓝点“•”、蓝
圈“O”）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“J”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升（＞1.5 C）或下降（＞2C）与病情不符时应
予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V” （Verified ，核实）。
⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35C线处用蓝笔划一“J”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在
“40C〜42C”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦新入院病人及手术后 3 天内连续测量体温 3 天，测满 3 次 / 日并正常后改为 1 次/ 日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在 37.2 C〜38.5 C之间者测量体温3次/日，体温〉38.5 C者测量体温4次/日，连续3天体温正常后改
为1次/日。体温〉39C的高热病人测量体温6次/日，直至体温持续正常3d后改为1次/日。手术病人术前日晚8am和术日晨 8am要测量体温。
5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
①脉搏符号：以红点“•”表示，心率用红“O”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“O”。与肛温重叠时在蓝“O”内画红点“•”表示；与口温重叠
时在蓝“•”外画红“O”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中
间用红线相连。
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“ H'表示，相邻两次心率用红线相连。
6. 体温单34C以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
7. “呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第 1 次呼吸应当记录在上方。
(2)应用机械通气的患者，记录时用“ R'表示，在“呼吸”项的相
应时间纵列内上下错开，不写次数。
8. “大便次数”栏
(1)新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午 4pm测量体温时询问，记录病人 24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
( 2)无大便记“ 0”；人工肛门以“ ☆ ”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌肠后大便3 次；“1/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E'表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“ E”表示。
9. “血压”栏
(1)填写实际测得的患者血压，以“ mmH”g 为单位，填写阿拉伯数字。
(2)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写 1 次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日 3 次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。
(3)如为下肢血压应当标注于“血压(mmHg ”栏目外侧方。
10. “体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“ kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅” 或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11. 皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“( -)”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“( +)” 填写，并于体温单背面填写，“ +”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12. “特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠
减压引流量、创
腔引流量等。
13. “总入量、总出量、引流量、尿量”记录
(1)记录患者前一日 24小时的总入量/出量 / 引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量 / 时间（小时数），如 1500/13 ；如满 24 小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出
