糖尿病知情同意书

延寿县慢性病及其危险因素监测
知情同意书
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。

本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。

您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明
“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。

我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名日期。

患者拒绝胰岛素治疗知情同意书
我，（患者姓名），出生日期：（出生日期），身份证号码：（身份证号码），现就（医院名称）医院诊断为糖尿病，并已经获得医生的详细解释和建议，了解到胰岛素治疗在糖尿病管理中的重要性和优势。

虽然我已经了解胰岛素治疗可以控制血糖水平，防止并发症的发生，但我在此明确表示，基于自身考虑以及其他个人因素，我决定拒绝接受胰岛素治疗。

我了解，胰岛素治疗可能对我的健康产生不利影响，包括但不限于低血糖、皮肤过敏等不良反应。

我承担起因自身拒绝胰岛素治疗而可能产生的任何不良后果。

我已经和医生充分沟通，听取了医生对于胰岛素治疗的详细解释和建议。

我理解拒绝胰岛素治疗可能会影响我的疾病控制和健康状况，并愿意承担这种决定可能带来的风险。

我理解，我随时可以改变我的决定，并要求医生重新评估治疗方案。

我愿意与医生保持良好的沟通，共同探讨适合我的疾病管理方法。

我在此郑重声明，我是自愿拒绝胰岛素治疗的，明白自己的决定可能会对我的健康状况产生影响。

我已经明确知晓并理解了胰岛素治疗的重要性，但坚持自己的决定，不会因此而责怪医院、医生或其他相关人员。

患者签名：__________________ 日期：__________________
医生签名：__________________ 日期：__________________。

胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。

在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。

1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。

通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。

胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。

2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。

在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。

- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。

我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。

- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。

如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。

- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。

在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。

3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。

- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。

- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。

- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。

- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。

4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。

我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。

南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。

1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。

2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。

3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。

每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。

- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。

- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。

这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。

- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。

医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。

4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。

- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。

- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。

5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。

这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。

6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。

如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。

7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。

医生将根据您的具体情况提供相应的建议。

请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。

如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。

病危病重告知书注：病危病重告知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。

自动出院或转院告知书回绝或放弃医学治疗告知书胸腔穿刺术知情同意书输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。

输血治疗是确保临床有效治疗得以顺利进行的重要方法之一，亦是急救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本状况：诊疗：血型：输血史：妊娠史：.输血前检查：□ALT U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBcAb□梅毒□HBeAb⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确阐明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽通过采供血机构按国标进行严格检测，但受到现在科技水平的限制，现有的检查手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入通过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传输传染性疾病；同时，可能发生不良反映。

医生告知我，以下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的状况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药品都可能产生副作用，涉及发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反映；严重时可引发休克；2)发热反映；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB 病毒感染；7)其它输血不良反映及潜在血源感染；除上述状况外，本医疗方法尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家眷特别注意的其它事项，如3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

关于自愿加入社区高血压、糖尿病自我管理暨同伴支持教育模式小组知情同意书为推动高坑社区卫生服务中心辖区内建设健康社区工作，帮助居民提高慢病自我管理的技能和信心，更有效地控制高血压、血糖，我中心将成立慢病自我管理小组。

该小组是请专科医生先培训小组组长，小组长们再结合自身控制慢病的体会分享给大家，该小组组长是和大家在同一社区，然后由部分高血压、糖尿病专业医生和小组长一起共同指导，20--30人为一组开展活动，和大家一起共同学习如何进行慢病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

参加该自我管理小组有什么好处？它会帮助您树立管理慢病的信心，教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。

更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助。

医生对你们小组进行集体随访与指导。

怎样加入该自我管理小组如果您是经医生确认的高血压、糖尿病病人，无论您是否同事患有其他疾病，年龄在35-80岁之间都可以参加，开始时只要您每两个月有2个小时的空余时间参加培训，且能坚持每年最少来6次课，以后参加定期的小组活动。

什么是糖尿病、高血压同伴支持教育模式？所谓糖尿病、高血压同伴支持是指由一个拥有丰富糖尿病、高血压自我管理知识和经验的糖尿病、高血压患者，去教育和帮助其他糖尿病、高血压患者。

因为能够了解同类的心里问题而且相互之间无等级，通过共享相似的人生经历，一起听取、讨论问题并给予支持，同伴支持联系着患有慢性疾病的患者，分享的是许多医务人员没有的病患知识及经验。

中心将成立40个活动小组，并为每个小组确定专业指导医生一名，每两个月组织培训基本知识和基本技能、指导和服务，有针对性地拟定活动内容、形式。

我已认真阅读并知晓该知情同意书内容。

我患□高血压□2型糖尿病同意参加该活动小组。

签名：联系电话：日期：年月日高坑社区卫生服务中心。

尊敬的患者:您好!高血压被称为“安静的杀手”，患病后可能没有症状，随着生活水平的提高，它正剥夺越来越多人的健康。

高血压已成为威胁中国居民健康的主要慢性病之一，近年来高血压患者日益增多，发病人群还有年轻化趋势。

虽然发病率较高，但高血压的知晓率、治疗率和控制达标率都令人担忧。

我国高血压患病的人数众多，平均每5个成年人中至少有1个高血压患者，而且高血压对健康危害很大，发现高血压后，如不把血压控制在合理范围内，会使全身健康受损，引起引起心、脑、肾、眼等的并发症。

国家之所以将高血压患者健康管理服务纳入基本公共卫生服务项目，是因为管理方法简便易行，通过指导患者改善生活方式和合理使用疗效好、副作用小的降压药物治疗，就能最大限度地降低血压水平，控制高血压病情发展，减少并发症，提高生活质量，减轻家庭与社会的负担。

根据《国家基本公共卫生服务规范》要求,高血压患者有权利享受以下免费服务: 1.建立居民健康档案； 2.每年体检1次； 3.每年接受至少4次随访和测血压服务； 4.接受健康指导。

通过以上服务,您可能获得以下益处: 1.定期了解自己的健康状况； 2.动态了解自己的血压控制情况； 3.定期获得较专业的健康指导； 4.定期获得较专业的诊疗建议。

以上服务将由村（居）社区卫生服务站(村卫生室)为主的医疗机构为您提供,在健康管理服务过程中，为了您的血压健康达标，需要您配合管理医生积极改变不健康生活方式（这是高血压治疗的必要和有效措施之一），按照医嘱按时服药，定期监测血压、接受随访服务。

由于健康管理中涉及您的个人信息，我们将按照国家相关规定严格保密，衷心希望能够得到您的大力配合和真诚合作!如果您有任何疑问或建议，真诚欢迎您向我们提出来，我们将尽力解决和进一步改善!健康管理单位:随访医生签名:日期：年月日我已经阅读上述知情同意书，同意____/不同意____参加高血压健康管理。

患者姓名: 性别：出生日期：年月日诊断：诊断单位：诊断日期：年月日知情同意书签字人签名：日期：年月日签字人与患者关系：患者本人/监护人/亲属（）联系电话:尊敬的患者:您好!糖尿病是严重影响我国居民健康的慢性病之一，每10个成年人中就会有1位是糖尿病患者，如不及时进行正确治疗，会引发心脑血管疾病、失明、足坏疽、尿毒症等严重后果。

基于社区的高血压/糖尿病患者自我管理小组活动知情同意书尊敬的居民朋友，您好！我们是的工作人员，正在开展基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，在您决定参与之前，我们先向您说明此次研究的目的、可能的风险与益处。

您完全自愿决定是否参与或者退出本活动。

随着我国社会经济的发展、居民生活水平的提高、环境因素以及生活方式的改变和人口老龄化，高血压、糖尿病等慢性病严重威胁着我国居民的健康，引发的并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。

国内外大量研究证实，采取以健康教育为手段的综合措施，社区高血压/糖尿病患者自我管理活动能够有效提高患者自我管理能力，激发患者自身的责任和潜能，促使其改变不健康的行为生活方式，帮助其更好地控制血压和血糖、预防和控制并发症，从而改善生活质量。

本活动是由江苏省疾控中心牵头开展的基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，__________市疾控中心、__________县（市、区）疾控中心__________卫生院/社区卫生服务中心负责实施。

如您同意参加本活动，您将被分配到自我管理小组中，和其他高血压/糖尿病患者一起参加相关的小组活动。

小组的主要内容包括：①调查评估。

主要内容是通过问卷调查和检测评估了解您的基本信息，患病和服药情况，日常身体活动情况，血压、血糖、生活方式等情况。

一次调查评估约需要30分钟完成。

在自我管理小组活动开始前、结束后共进行二次调查评估。

②自我管理小组活动。

每周组织1次小组活动，共10次，每次持续约60分钟。

小组活动形式主要以讲课、讨论、分享、现场演示、现场练习为主，重点学习高血压/糖尿病的综合管理技能，帮助居民朋友管理好自己的血压和血糖。

组织开展自我管理小组活动，我们将提供活动的场地，提供活动手册、提供专业人员教授知识及进行运动锻炼和饮食等的指导。

活动教学所包括的运动锻炼内容兼顾安全性、健身性、不会对人体造成健康损害,其风险不大于日常活动的风险。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

重点人群入户知情同意书
尊敬的:
您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和家人的隐私、个人信息。

在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知他人。

通过我们为您多年的健康体检，以及平时对您身体了解和掌握，现在将您归类为重点人群（高血压、糖尿病、高血压高危人群、糖尿病高危人群、冠心病、重型精神疾病、肿瘤、其他慢性病）。

从即日起，您将会得到以下几方面的特殊照顾：
1、全年免费为您测血压6次，您可以到辖区卫生室测量，也可以电话让村医到您家中测量。

2、全年免费为您测血糖4次，您可以到辖区卫生室测量，也可以电话让村医到您家中测量。

3、一年一度的免费体检，通知时间、体检方式有卫生院统一管理。

4、全年免费提供健康指导。

5、全年免费提供饮食指导。

6、全年免费提供中医药指导。

今日，村医到您家中为您进行以上方面的帮助，为了您的身体健康和我们的工作。

请您理解和配合我们。

谢谢！
金羊镇卫生院
20 年月日
重点人群入户回执单
通过村医到家中的随访，我对我的病情以及预防有了很好的认识。

指导情况如下：
1、免费测血压。

2、免费测血糖。

3、提供健康指导。

4、提高中医干预。

5、提供饮食指导。

6、提高生活干预。

7、提高用药指导。

我郑重承诺：村医在此次入户过程中认真、负责全面的为我进行了指导。

签名：联系电话：
20 年月日。