保留盆腔自主神经对老年男性直肠癌TME术后性功能和泌尿功能的影响

保留盆腔自主神经对老年男性直肠癌TME 术后性功能和泌尿功能的影响张军丁海涛韩智君（新疆医科大学第六附属医院普外科，新疆乌鲁木齐830002）〔摘要〕目的探讨保留盆腔自主神经（PANP ）的直肠全系膜切除术（TME ）对老年男性直肠癌患者性功能和泌尿功能的影响。

方法将36例直肠癌患者随机分为观察组和对照组：观察组行TME +PANP 治疗，对照组行常规TME 治疗。

术后进行半年随访，评价患者性功能和泌尿功能，随访3年观察患者局部复发情况。

结果观察组泌尿功能障碍、性功能障碍发生率较观察组低（P ＜0.05），术后3年两组患者的局部复发率分别为11.1%和16.7%，生存率为74.2%和71.4%，两组间的差异并无统计学意义（P ＞0.05）。

结论保留盆腔自主神经的直肠癌根治术可以较好地保护老年男性患者的性功能和泌尿功能，而患者局部复发率并没有升高。

〔关键词〕直肠癌；全系膜切除术；盆腔自主神经；泌尿功能障碍；性功能障碍〔中图分类号〕R735〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）12-2512-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.031第一作者：张军（1960-），男，副主任医师，主要从事胃肠外科疾病的诊治工作。

有研究显示，直肠癌手术后有多达70%的患者出现泌尿功能障碍，25% 100%的患者出现勃起功能障碍，59%的患者出现射精功能障碍。

直肠全系膜切除术（TME ）要求切除全部的直肠系膜，手术范围大，患者盆腔的自主神经往往也容易受到伤害，术后泌尿功能障碍发生率高〔1〕。

而随着患者术后生存率的提高，如何在保证局部控制率的同时，最大限度地提高患者的生活质量，是直肠癌手术的发展趋势〔2〕。

本研究选择在我院接受直肠癌手术的患者，分析对比保留盆腔自主神经（PANP ）TME 术与传统TME 术的治疗效果。

1材料与方法1.1一般资料选择我院2007 2008年收治的直肠癌患者36例，均为男性，年龄60 79〔平均（62.5ʃ6.7）〕岁，均经病理检查确诊。

其中黏液腺癌9例，中低分化腺癌17例，高分化腺癌5例，腺瘤恶变5例；肿瘤距齿状线距离5 10cm ；Dukes 分期：A 期19例，B 期14例，C 期3例。

患者均符合以下入选条件：男性，年龄≥60岁，术前无勃起功能障碍，无射精功能障碍，无排尿功能障碍；同时排除DukesD 期、术后放疗、急诊手术、合并其他严重内外科疾病及不依从者。

将患者随机分为观察组及对照组，两组患者在年龄、疾病分期、病理分型等方面的差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法对照组患者按常规TME 手术原则〔3〕：于骶前间隙直视下进行锐性分离并保持脏层盆筋膜的完整性，同时保证切除的肠管与肿瘤远端相距2cm ，肿瘤远端系膜切除大于5cm 。

观察组患者行TME +PANP 治疗：于肠系膜下动脉根部结扎切断系膜下静脉，Dukes A 期患者切断乙状结肠后，在下腹神经内侧和骶前神经浅面，向下剥离并剪断直至显露肛提肌；Dukes B 期患者在此基础上继续剥离骶前神经，清扫腹主动脉分叉处、髂动脉内侧和骶前淋巴结，同时向内分离腹神经，并尽量保护盆丛至前列腺、膀胱、精囊的分支，清扫闭孔、髂内和直肠中动脉根部淋巴结；Dukes C 期在B 期基础上继续清扫髂总动脉外侧、腹主动脉周围、膀胱间隙及髂外淋巴结。

1.3评价方法泌尿功能：Ⅰ级，无泌尿功能障碍；Ⅱ级，残尿量＜50ml ，尿频，轻度泌尿障碍；Ⅲ级，残尿量＞50ml ，中度泌尿障碍；Ⅳ级，因尿潴留或尿失禁需行导尿治疗，重度泌尿障碍。

性功能：参照勃起功能障碍国际指数问卷〔4〕及射精功能分级〔5〕确定性功能评价指标，Ⅰ级，阴茎能勃起完成性交，能正常射精；Ⅱ级，阴茎能勃起性交，但无射精；Ⅲ级，勃起尚未达到性交硬度；Ⅳ级，阳痿。

1.4统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行分析，性功能、泌尿功能用秩和检验进行分析，复发率等率的比较用Fisher 精确概率法，生存率用Kaplan-Meier 法计算，用Log-rank 检验分析两组患者生存率的差异。

2结果2.1性功能和泌尿功能比较分别按性功能及泌尿功能分级由低至高编排秩次，观察组患者Dukes各分期泌尿功能、性功能的平均秩次均分别小于对照组相应疾病分期的各功能指标秩次，即观察组术后性功能、泌尿功能状况好于对照组（P＜0.05）；同时，观察组术后性功能、泌尿功能正常者（Ⅰ级）显著高于对照组（P＜0.05）。

见表1。

表1两组患者术后性功能障碍、泌尿功能障碍比较（n）组别n泌尿功能障碍Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级性功能Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级观察组A期1091）1081）110 B+C期861）2011）610对照组A期93511341 B+C期92431152与对照组比较：1）P＜0.052.2局部复发及生存情况患者随访3年，观察组局部复发2例（11.1%），对照组复发3例（16.7%），两组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者3年生存率为74.2%，对照组为71.4%，两组差异无显著性（P＞0.05）。

3讨论骨盆神经和由交感神经及副交感神经组成的盆腔自主神经共同支配性功能和控制排尿，起自T11 L2神经节的交感神经发出向下走行的纤维（上腹下丛），至骶骨高度分左右两支，继续向下沿髂内动脉前内侧走行〔6〕；起自S2 S4的盆内脏神经从骶孔发出，与腹下神经共同组成骨盆神经丛，参与阴茎勃起。

该神经从沿直肠内侧韧带走行，并发出分支支配直肠、前列腺、精囊、膀胱等。

盆内脏神经损伤易引起勃起和泌尿功能障碍，腹下神经损失则多引起射精功能障碍和尿潴留〔7〕。

传统直肠癌手术术后患者泌尿功能和性功能障碍发生比例较高，泌尿功能障碍的发生主要与下列因素有关：切除直肠后，膀胱缺少支撑发生位移，引起膀胱颈梗阻；手术损失了与泌尿功能相关的神经；无菌性、创伤性膀胱周围炎，膀胱周围纤维化、水肿，使膀胱收缩力下降〔8〕。

有研究发现，术后性功能障碍的发生主要与手术方式、肿瘤部位、病理分型等因素有关，而这些其实都与术中清扫范围抑或是自主神经的破坏程度有一定关系〔9〕。

手术造成的血管损失和心理方面的原因也一定程度上参与了患者性功能障碍的发生。

盆腔自主神经损失会造成患者性功能和泌尿功能障碍已被多篇文献证实。

目前，关于直肠癌PANP术的报道较多，但研究对象多小于60岁。

由于老年人所特有的病理生理状态，本研究选择年龄≥60岁的患者为研究对象，且筛选出术前均无泌尿功能障碍和性功能障碍的患者以便于比较。

结果发现，TME+PANP组无论性功能障碍发生率，还是泌尿功能障碍发生率，均低于单纯TME组，说明PANP的TME在老年患者中同样有较好的疗效，与文献报道一致〔11〕。

对于PANP的手术适应证，不同的学者持有不同的看法，但基本原则应该是在保证肿瘤根治性切除的基础上，尽量PANP。

PANP手术可分为以下四型：Ⅰ型保留全部的盆腔自主神经；Ⅱ型切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛；Ⅲ型切除腹下神经丛，保留单侧盆腔神经丛；Ⅳ型切除全部盆腔神经丛。

应根据患者实际病变的大小、部位和周围浸润转移程度选择不同的术式。

总之，对于老年直肠癌患者，PANP的TME不仅能较好地保护患者的泌尿功能和性功能，而且患者的局部复发率并没有因此而升高，生存率与常规全系膜切除无差异，值得进一步在临床推广。

4参考文献1Phang PT.Total mesorectal excision：technical aspects〔J〕.Can J Surg，2004；47（2）：130-7.2Maurer CA.Urinary and sexual function after total mesorectal excision 〔J〕.Recent Results Cancer Res，2005；165：196-204.3顾晋.直肠肛门部恶性肿瘤〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2007：113.4Rosen RC，Riley A，Wagner G，et al.The international index of erectile function（IIEF）：a multidimensional scale for assessment of erectile Dys-function〔J〕.Urology，1997；49（6）：822-30.5惠希增，宋世德，郑海燕，等.男性直肠癌直肠系膜切除术中保留盆腔自主神经对排尿及性功能影响的研究〔J〕.中华泌尿外科杂志，2010；31（7）：489-92.6荫华，张寰，高嵩，等.盆腔自主神经保留对直肠前切除术后排尿及性功能影响的观察〔J〕.中华普通外科杂志，2003；189（4）：222-4.7Maas CP，Moriya Y，Steup WH，et al.Radical and nerve-preserving sur-gery for rectal cancer in The Netherlands：a prospective study on morbidi-ty and function outcome〔J〕.Br J Surg，1998；85（1）：92-7.8Kneist W，Junginger T.Validity of pelvic autonomic nerve stimulation with intraoperative monitoring of bladder function following total mesorectal ex-cision for rectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2005；48（2）：262-9.9Ameda K，Kakizaki H，Koylanagi T，et al.The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for cancer 〔J〕.Int J Urol，2005；12（3）：256-63.10Lee DK，Jo MK，Song K，et al.Voiding and sexual function after auto-nomic-nerve-preserving surgery for rectal cancer in disease-free male pa-tients〔J〕.Korean J Urol，2010；51（12）：858-62.〔2011-09-09收稿2012-02-29修回〕（编辑袁左鸣）·3152·张军等保留盆腔自主神经对老年男性直肠癌TME术后性功能和泌尿功能的影响第12期。