(一)2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈
- 格式：doc
- 大小：35.50 KB
- 文档页数：5
2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈
2014年7月23日湟中县卫生局组织湟中县第一人民医院。
第二人民医院，中医院等的医院办公室，医务科、护理部、院感科，外科，内科，妇产科及医技科室的有关人员的湟中县三家民营医院塔尔寺藏医院，多巴康瑞医院、佑安慈善医院进行了检查督导，现将检查情况反馈如下：
一、发现亮点
1.三家医院环境干净整洁，尤其是塔尔寺藏医院环境优美。
2.工作人员态度热情。
3.康瑞医院病历书写及时规范，医患沟通谈话到位，内容清晰，
4.核心制度知晓率较高
二，医院管理及医疗质量方面存在问题
1.有无资格证人员执业活动情况存在，资格证未进行变更。
2.无医院科室诊疗项目目录
3医院及科室管理制度不健全，职能科室不健全
4.核心制度落实不到位。
5.医院未建立各项应急预案
6.医院未建立患者投诉机制，
7.医院科室未开展“危急值”报告处置机制
8.科室无年度工作计划
9. 医院未开展不良事件主动报告机制
10.抗生素使用不规范
11.未开展处方点评活动
12.医院及科室未开展医疗诊疗定期检查分析改进的工作，无质量改进方案。
三.护理质量检查反馈
康瑞医院：
护理部有护士“三基三严”考核记录和成绩；有部分管理制度、质量检查考核标准及护理人员岗位职责，但规章制度不全面，有待健全；无明确的年计划及工作总结；不良事件报告制度落实不到位，有待改进；护理质量检查有部分抽查记录，但无近期的检查记录；业务学习记录及部分资料零乱，需要进一步规范；有护士长列会记录和行政查房记录，但无业务查房记录。
佑安慈善医院：
护理人员少，无各项护理管理制度及考核标准，无院感相关制度职责，医院各项护理及院感管理工作有待改进，并进一步规范化。
四.康瑞医院院感质量检查情况反馈
院感质量检查内容：院感制度的建立、消毒隔离制度执行情况、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、医疗器械清洗、灭菌质量等。
工作亮点：治疗室干净、整洁，医疗废物分类放置，医疗器械清洗干净，抽查护理人员七步洗手法，基本熟悉洗手流程。
存在以下问题：
1、各项院感制度、职责不完善、没有召开院感委员会会议记录
2、院科两级院感质量检查落实不够
3、科室对消毒隔离措施执行不到位，湿化瓶清洁、消毒不到位，污渍较重
4、手术室三通道布局不合理、无污物通道
5、口腔科器械清洗流程不合理，无酶洗过程
6、灭菌包包布清洁不到位、有污渍、包内化学指示卡及包外3M胶带放置不符合规范要求
整改措施：
严格按照《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》的要求，进一步建立和完善各项院感规章制度及职责，同时，要强化制度的学习培训和贯彻落实，让工作人员熟悉制度内容并自觉执行，真正做到按制度办事、用制度管人，遵守有关法律法规和护理诊疗规范，提高院感安全意识，避免发生交叉感染。
院感科发挥职能作用，加强日常工作的监管，规范各项操作流程，认真组织学习医院感染的相关知识，不断完善管理流程。
五.药事管理质量检查情况反馈
一、发现亮点
1、三家医院环境卫生干净，医务人员仪表整洁。
2、药学专业技术人员数量符合卫生部二级综合医院药剂科门基本
标准中相关条款要求。
3、药事管理相关制度基本建立。
4、药房药品摆放干净整洁，做到了按剂型分类摆放。
5、药房内有药品有效期管理标示。
二、存在的问题
1、没有高危药品的标识（警示标识）；麻醉、第一类精神药品特
殊管理药品的使用没有实行“五专”管理，专柜没有双人双锁
管理，没有防盗、报警装置。
2、药品拆零分装后，没有分装记录。
3、药师调剂药品没有严格实行“四查十对”。
4、医院没有制定处方点评制度，没有执行《处方管理办法》，开
展处方点评，促进合理用药。
5、医院没有制定抗菌药物分级管理制度及目录，临床使用不合理。
整改措施
严格按照二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的要求，进一步建立、健全各项药事管理规章制度及职责，同时要强化制度的培训和落实。
六.放射科（康瑞医院）
优点：
放射科的布局：设备设施符合《放射诊疗管理规定》，科室设备辐射防护达标，符合《国家辐射安全的标准》，有相应的上级部门防护监测报告，检查统一编码，实现患者一人一个编码管理，图像质量好，检查阳性率80%以上，甲生率85%以上，诊断符合95%以上。
缺点：
1、场所未达到国家要求24㎡以上，按照空窗户未进行防护处理。
2、核心制度，应急预案是医院统一的，未及时更新。
3、未建立危急值制度。
湟中县第一人民医院
2014年7月23日。
