新生儿病例讨论新编
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护理病例讨论记录
新生儿
时 间：2013年6月5日16:30
地 点：新生儿护办室
病例属性：□疑难病例？ □危重病例 □重大手术 □新手术 □特殊
病例（纠纷或事故） □死亡病例
主持人：徐梅香
参加人员：新生儿科全体护士
记录人：王志鲜
一、责任护士（杨凤）汇报病史：
2床患儿邵丽萍之小双，住院号 170981，男，系“ G1P2孕 29周，生后 呻吟、口溢白沫20分钟”拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出生体重 儿、呼吸窘迫综合征？”收住。入院查体：神清，反应差，出生体重1440g, T： 35R5, HR 138次/min,前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢 白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻 少许湿罗音。早产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。
辅检：血气分析示：PH , ,PCO2 , PO2 29mmHg,BE -9mmol/L HCO3 L
SO2 39%。床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透亮度稍低 。
治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合 CPAP吸 氧等抢救处理后氧饱维持在 90%£右，并及时建立静脉通道，予SB纠酸, 多巴胺改善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素 K1止血，头孢他啶抗感 染等治疗。
现患儿入院已 18 小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢 青紫，呼吸浅促、费力状， 65次/ 分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧 饱波动在 85%~93%之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩 足底方能恢复。心前区可闻及H级收缩期杂音 ，四肢活动可，会阴、双 下肢稍浮肿，原始反射弱。两便均解 。暂未开奶。检查血常规提示血红 蛋白低；复查血气分析示 PH ， ,PCO2 ，
PO261mmHg,BE-9mmol/L ， HCO3 L， SO2 86%。医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅 助呼吸。
二、徐梅香：
护理问题： 1、营养失调：低于机体需要量；
2、潜在并发症：呼吸衰竭；
3、有感染的危险。
针对患儿目前情况，提出讨论问题：
1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生；
2、如何进行合理喂养，营养支持；
3、如何预防感染；
4、学习珂立苏的用法、注意事项等。
三、讨论记录：
问题 1：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施： 程月亭护师：
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以 致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从 而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。
首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道 伸直，避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。该患儿有口溢白沫，且 呼吸浅促、咳嗽反射功能极弱，无力排痰，予头偏一侧，避免误吸，定 时翻身、拍背，及时有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠时可给 予雾化吸入湿化气道，以促进分泌物排出。其次，呼吸暂停时给予按摩 足底、托背、刺激皮肤等处理，必要时予复苏囊正压通气，反复发作者 可遵医嘱予氨茶碱静脉输注。
护士周小莉：
应用氨茶碱，配药时一定要注意剂量精确，严格核对并遵照医嘱， 新生儿按体重2~4mg/kg/次。氨茶碱规格为10ml，配制时将10ml氨茶 碱遵医嘱加入5%或 10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即 1mg/ml，再按医嘱抽取所需量加入输液中缓慢输注，输液过程中监测心 率、呼吸等，注意观察有无不良反应。
护师卞国芳：
还要严密观察病情变化，早产儿病情变化快，易出现呼吸暂停，如
呼吸停止时间达15~20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢（V 10次/
分）并出现紫绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停。护理上除应用监护仪 监测心率、呼吸、血压、氧饱等生命体征外，还应注意观察患儿的精神 反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等以及呻吟、口溢 白沫好转情况。
护师章娟：
维持有效呼吸，合理用氧，选择合适的吸氧方式吸氧浓度。该患儿
目前以空氧混合 CPAP（ Fi02、氧流量5L/min、PEEP 5cmH2）氧疗中， 遵医嘱合理调节各项参数，使Pao2维持在50-70mmhgSao2维持在85-95%
之间，观察缺氧症状改善情况，注意避免发生氧中毒，预防氧疗并发症 如支气管肺发育不良症、视网膜病变或眼晶状体后纤维增生、红细胞破 坏增多加重黄疸及贫血等。
问题 2：进行合理喂养，营养支持的护理措施：
护师许洁：
新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌相对发育较 好，因此易发生溢乳。而早产儿胎龄越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量 小，各种消化酶不足，胆酸分泌较少，对脂肪的消化吸收较差，易发生 喂养不耐受，在缺氧、缺血、喂养不当的情况下还易发生坏死性小肠结 肠炎。该患儿医嘱暂不开奶，我们要注意观察患儿觅食反射吸吮吞咽反 射情况 ，并及时告知医生， 根据病情遵医嘱决定开奶时间，开奶前应 试喂 5%糖水 1~2次，如耐受好即可开奶，有吸吮吞咽能力者直接奶瓶喂 养，吸吮吞咽能力差者应用滴管喂养或鼻饲喂养。喂奶量和间隔时间遵 医嘱根据体重而定或按需喂养，以不发生胃潴留及呕吐为原则。喂奶后 应取右侧卧位，注意观察有无青紫、溢乳、呕吐等，准确记录 24 小时出 入量，患儿条件允许情况下应每日测体重。
护士任琴：
该患儿暂未开奶，可给予安抚奶嘴非营养性吸吮，每次 10~15分钟 q3h,可刺激新生儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进消化液的分 泌，促进肠蠕动，有效促进低出生体重儿消化功能的成熟和发育。除此 之外，遵医嘱予静脉补液营养支持，合理安排输液，使用输液泵严格控 制液体速度及总量，尽可能减少血糖浓度波动，防止高血糖或低血糖的 发生，定时巡回记录。
问题 3：预防感染的护理措施：
童丹丹护师：
早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能发育不完善， 各种补体水平较足月儿更低，易发生各种感染。且该早产儿系双胎，胎 龄小仅29周，体重小仅1440g,病情危重，住院时间会较长，极易发生 院内感染。因此，做好各项院感预防工作极为重要：
（一） 严格执行重症监护室消毒隔离制度，每日进行病室空气消毒 通风，保持空气清新。做好暖箱和抢救辐射台的日常清洁消毒工作，每 日消毒擦拭暖箱内外和抢救辐射台上下，每天更换暖箱水槽内的灭菌注 射用水，每周更换暖箱终末处理。室内用物在接触患儿前后应清洁消毒
（ 如听诊器、软尺、监护仪探头、血压袖带等 ） 。严格执行无菌操作，注 意手卫生，强化洗手意识，每次接触患儿前后要洗手或用快速手消剂进 行卫生手消毒，防止交叉感染。
（二） 保持脐部清洁干燥，每日 75%酒精消毒脐部中央，注意有无 红肿、异味，有无分泌物及其性状。
（三）做好皮肤护理，每日给予擦浴，待病情平稳后每日沐浴，每 日更换患儿的垫单、鸟巢，保持干燥清洁。患儿血红蛋白偏低，会阴、 双下肢稍浮肿，特别注意会阴及臀部护理，保持清洁和完整。 叶纯护士：
该患儿必要时可能行呼吸机辅助呼吸治疗，对于机械通气患者还应 做到以下几点：
a. 予半卧位，床头抬高约 30 度。每班定时听诊双肺呼吸音是否对 称。
b. 严格执行口腔护理，每 6~8 小时一次，保持口腔清洁。
c. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，选择合适的吸痰管，管径为气管 导管的112〜213，每2~4小时吸痰一次，吸痰时间V 6~10秒，压力V 100mmHg具体情况具体对待。
d. 定时翻身拍背，痰液粘稠者可遵医嘱滴入湿化液稀释。注意观 察痰液的量、性质、颜色、定期进行痰培养。
e. 湿化器内湿化液应使用无菌注射用水，须温湿化：温度35〜37C, 湿度
60~70%。
f. 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换， 有明显分泌物污染时应及时 更换；螺纹管冷凝水及时倾倒入黄色焚烧性医疗垃圾袋内，切不可使冷 凝水流向患儿气道。
g. 严密观察患儿病情及呼吸机各参数的变化。 问题 4：学习珂立苏的用法、注意事项等：
徐梅香：
医嘱行PS治疗，PS用于经临床和胸部放射线检查诊断明确的新生 儿呼吸窘迫综合征的治疗。呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病，常见于早 产儿。由于缺乏肺泡表面活性质（PS所致，是新生儿期重要的呼吸系 统疾病。临床以生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭为特 征，生后第 2、3 天病情严重， 72 小时后明显好转。
该药较贵重，70mg/2ml/支，每支约3500元，我们要掌握用法用量、 注意事项等： 用法用量：
a、 给药途径：仅能用于气管内给药，用药前患儿需进行气管插管。
b、 给药时间：要在出现RDS早期征象后尽早给药，通常在患儿出生后
12h以内，不宜超过48h，给药越早效果越好。
c、 剂量：70mg/ kg出生体重，给药剂量应根据患儿具体情况灵活掌握 .
d、 用法：复温-溶解-药液抽取-气管插管-注入药液。 患儿取仰卧位， 注完药后正压通气 1 分钟，使药液分布更均匀，效果更好。
注意事项：
a、 给药过程中应密切观察患儿呼吸循环情况，给药后 4~6h内尽可能不 要吸痰。
b、 应在常温下复温溶解，为使本品的混悬液均匀，加水后有时需振荡较
长时间（ 1 0分钟左右） ，但勿用力，避免产生过多泡沫，但有少量泡沫 属正常现象。
c、 为确保药效，必须用灭菌注射用水为溶媒。 d、 注意勿将混悬液中的小颗粒注入气管，可用 4号细针头吸取药液，避 免混入小颗粒。
e、 给药前要证实气管插管的位置适中，勿插入过深，以防药液只流入右 侧，同时要保持气管插管的通畅，必要时先予以吸引。
f 、本品开启后应在 24h 内应用。
主持人综合意见：
①该早产儿系双胎之小，胎龄小仅 29周，体重小仅1440g，且病情
危重，治疗护理上各班均需重视，细心耐心慎独对待，按上述讨论的护 理问题措施严格落实，密切观察，积极预防潜在并发症，随时做好抢救
准备。②无论是应用CPAP无创呼吸机辅助呼吸还是应用气管插管有创呼 吸机辅助呼吸，均需遵医嘱及时查血气并合理调节各项参数，注意有无 电解质紊乱、酸碱失衡，对血气分析的各项参数值参考意义应掌握，发 现异常及时通知医生。③CPAP吸氧患儿还要注意鼻唇部皮肤粘膜的保护， 可用康惠儿泡沫贴或3M粘着性伸缩棉布包带按鼻唇部及鼻孔大小以双 “十”孔法剪取所需形状，贴于 CPAP鼻导管所压部位，避免局部压疮。
④患儿如使用脂肪乳组静脉高营养液输注，应注意静脉高营养液的配制 顺序：将微量元素加入氨基酸液，将电解质加入葡萄糖液，再将水溶性 维生素加入葡萄糖液，钙剂和磷酸盐分别加在不同的药液以避免发生磷 酸钙沉淀， 再将葡萄糖液和氨基酸液混合均匀 , 并检查有无沉淀生成； 将 脂溶性维生素注入脂肪乳中混匀后，再将脂肪乳液加入上述葡萄糖液和 氨基酸液混合液中，边加边轻轻震摇，让其充分混合均匀，4C冰箱保存， 24小时内匀速输完，或输注时间最少不低于 16小时。⑤预防感染方面，
还要遵医嘱正确合理安排抗生素的使用间隔时间、顺序、速度等，正确 配置，确保药效。目前患儿病情较危重，希望通过大家的共同努力，精 心的治疗护理，积极的医护协助，患儿的病情逐渐好转，早日康复。
