新生儿疑难病例讨论.ppt

2019-01-09 出暖箱，停箱式吸 氧，改鼻导管吸氧 0.5L/min
2019-01-14 CT示支气管肺炎，右 下肺实变
头孢硫 脒+拉氧 头孢
治疗经过
抗生素使用
头孢他啶+ 万古霉素粉 针
头孢曲松
2018-12-17
2018-12-20
头孢硫脒+ 美罗培南粉 针
2018-12-25
2018-12-26
2018-12-29 09:00 停呼吸机辅助通气， 改高流量吸氧5L/min 17:00患儿气急，吸气性三凹 征明显，停高流量吸氧，改 CPAP辅助通气
病史汇报
治疗经过
2019-01-05 停高流量吸氧，改 箱式吸氧
2019-01-08 心 超示卵圆孔未闭
2019-01-18 出院
2019-01-16 停 鼻导管吸氧， 停病重
血气分析 SO281.0%，BE-14.4mmol/L， HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa， PCO29.9KPa，PH6.99，提示混合性酸中毒 呼吸机辅助通气，调节参数：PEEP6cmH20， PIP22cmH20，FIO240%，R40次/分。
病史汇报
治疗经过
2018-12-17 10:18 复苏囊加压给氧送入病 房，予经鼻气管插管， 胃管留置，禁食、监护、 病重
3
病史汇报
出生地：江苏 入院时间：
2018-12-17 10:18 住址：江苏省
姓名： 性别：女 年龄：半小时 婚姻：未婚 民族：汉族 住院号：
基本信息
主诉: 孕34+4周 剖宫产娩出伴气急 吐沫半小时
现病史
病史汇报
既往史
个人史
患儿系G2P1，孕34+4周在本院剖宫产娩出（因胎膜早破）， 其母I型糖尿病，子痫前期，妊娠期合并甲状腺功能减低症。 出生体重3.55Kg，生后肤色紫绀，肌张力低，反应欠佳， Apgar评分8’-9’，脐带、羊水均正常。 患儿不久即出现哭声不畅，呻吟，气急，吐沫，口周紫绀， 无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，为进一步治疗， 拟“新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿”收入我科。 患儿反应欠佳，暂禁食，胎便未排，小便未解。

现病史
个人史
无生后患病史，输 血史，传染病接触 史，挑马牙，擦口 腔
家族史 既往史
父：周国晶 31岁 血型不详 健 康状况：健康 母：庄佳琪 25岁 血型A型健 康状况：健康 妊娠： 1 次 流产 0 次 无药物过敏史，宠 物接触史 本次妊娠状 况：重度子痫前期、妊娠合并 哮喘
病史介绍
T 不升、HR140 次/分、R 60次/分、体 重1.2kg 一般情况：外貌：早产儿貌、营养欠佳、 神志清醒 、反应一般、哭声婉转、面 色紫绀、呼吸急促 皮肤粘膜：色泽：紫绀 弹性：好 无皮疹、硬肿、脱水征、水肿、出血点 及瘀斑 浅表淋巴结无肿大 头部：无畸形、无血肿、骨缝裂开 前囟：1.5 cm×1.5 cm（平坦） 头发色泽：黑 眼部：分泌物瞳孔等大，有光 反应，无凝视、震颤、巩膜黄染、结膜 出血 耳部：无畸形、分泌物 鼻部：有鼻扇，无畸形 口部：有紫绀、吐沫 颈部：无抵抗 ，气管居中，无 颈静脉怒张
10-27
11-27
遵医嘱停留置胃管，停鼻饲，奶 量自行完成，不吐。
10-29
11-30
患儿反应好，哭声响，右侧腹股沟处有1 可回纳肿块，哭闹时明显。今腹部B超示 右侧腹股沟斜疝可能，双侧睾丸鞘膜积 液。
患儿多次查甲功，TSH仍偏高，予口服 雷替斯对症治疗 .患儿反应好，哭声响，无呼吸暂停， 鼻饲牛奶有2-3ml胃潴留，不吐，腹 软，遵医嘱通便，停病重
中性粒细胞百分比(%) 37.44 正常值：40-75 红细胞（1012g/L） 正常值：4.3-5.8 Hb（g/L） 正常值：130-175 红细胞压积 正常值：40-50% C反应蛋白(mg/L) 正常值：0-10 4.29 169 48.30 1.0
病史介绍—实验室检查
实验室检查

术后护理
疑难问题二
(1)一般护理。妥善安置患儿于暖箱 内，平卧2h以上，床旁备吸引器， 常规监测心率、血氧饱和度。
(2)体温的护理 提前将 暖箱温度控制在33～ 35℃，湿度控制在70％ 一85％
术后护理
疑难问题二
(3)饮食的护理 术后禁食、水3h后喂养，密切观察 患儿有无呛咳发生，及时给予患儿 静脉补充营养，防止低血糖的发生。
背 可促进痰液及时有效地排出，提高
胸部物理治疗效果，明显改善肺通
气氧合功能，从而改善临床症状和
患儿预后。
疑难问题一
痰液粘稠度
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，
玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻
图
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，
吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但
易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需
(4)术后并发症的护理 注意观察术后的呼吸状 态：呼吸的频率、节律、 深浅度，监测血氧饱和 度，观察有无呛咳现象 发生，观察咯血情况， 有无气胸、发热、呼吸 困难、喉痉挛、低血糖 等症状。
献参 考 文
疑难问题三
早产儿的喂养与发展性照顾
疑难问题三
早产儿由于胎龄时间不足，在出生之后，其自身的各个器官 和功能尚不能达到正常婴儿的水平，且胃肠发育不够完善， 在喂养过程中较为困难，很容易造成早产儿患者的健康问题。
4）观察呼吸机工作状态，出现 报警及时处理，及时倒尽接水 器内的积水 5）观察自主呼吸恢复情况，根 据医嘱和病情逐步撤离呼吸 机 6）遵医嘱及时运用有效抗生素， 控制感染 7）提供患儿有利于呼吸的体位， 如半卧位，或颈部垫高头后仰 8）保持病儿安静，减少氧耗量
护理措施
营养失调
1)对于禁食、严重营养不良者 给予静脉补充营养，满足机体 需要 2）观察患儿进食情况，

患儿双肺痰鸣音较前减少，继续给予美罗培南联合万古霉素 抗感染治疗。
逐渐给予复温，每小时上调辐射台温度0.5度，直至36.5度。 19
患儿目前病情
患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁 食下口腔分泌物仍较多，为白色粘液，无呕吐，无腹胀，胃 肠减压引流通畅，自胃内抽出浅咖啡色粘液，可自行排大便， 为墨绿色胎便，24小时尿量约3.5ml/kg.h。
疑难病例讨论
新生儿科 刘冬杰
1
病史
主诉：窒息复苏后47分钟 现病史：患儿系第2胎第1产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时，
经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心 慢），剖宫产娩出，出生体重3500克，羊水过少，Ⅲ°污染， 出生时阿氏评分1分钟评4分（心率90-100次/分，呼吸1分， 肤色1分，肌张力1分，喉反射0分），立即给予清理呼吸道， 吸氧，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分），
肾功能：尿素5.44mmol/L,肌酐75umol/L,尿酸509umol/L。 肝功能：丙氨酸氨基转移酶37 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶
143U/L,天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24 U/L,γ-谷氨酰 基转移酶107 U/L,碱性磷酸酶365U/L,总胆红素22.83umol/L, 直接胆红素5.33umol/L,间接胆红素17.50umol/L,总蛋白 67.5g/L, 白蛋白38.6g/L,球蛋白28.90g/L,白蛋白/球蛋白 1.3。
13
治疗及病情变化（第2天）
呼吸机治疗下指脉氧不稳定，血气分析：PH7.327 PCO256.8mmHg PO248mmHg HCO329.4mmol/l BE6mmol/l SO285% ，提示呼酸合并代碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数： PIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40次/分,FiO2 30%。

2020/3/25
4
病史
入院查体：T 36.0℃ P 126次/分 R气管插管复苏囊给氧下50 次/分,Wt 3500克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无 自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双 肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率126次/分，律齐，心音低 钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约1.0cm，质软边 锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反 射未引出。
次，共应用3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至
120-130次/分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，
在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。
2020/3/25
3
病史
既往史：无特殊。 家族史：父亲27岁，血型B型；母亲24岁，血型B型。家属诉
其母亲妊娠期体健，否认孕期用药史，既往人工流产1次，具 体不详。否认传染病及遗传病史。
血栓六项：凝血酶原时间 30.30S，PT比值 2.59，PT活动度
26.90 %，PT国际标准化比值 2.72，部分凝血酶原时间
60.70S，凝血酶时间 30.60S，纤维蛋白原 1.43g/L，D二聚
体（比浊法）106.3ug/ml，纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml。
2020/3/25
7
复苏后47分钟 现病史：患儿系第2胎第1产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时，
经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心 慢），剖宫产娩出，出生体重3500克，羊水过少，Ⅲ°污染， 出生时阿氏评分1分钟评4分（心率90-100次/分，呼吸1分， 肤色1分，肌张力1分，喉反射0分），立即给予清理呼吸道， 吸氧，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分），

05 护理经验总结
成功经验分享
01
总结新生儿疑难病例的成功护理 经验，包括但不限于：如何有效 预防感染、如何提高母乳喂养率 、如何降低新生儿死亡率等。
02
分享成功案例，通过实际案例分 析，总结出成功的护理经验和技 巧，为其他护理人员提供借鉴和 参考。
失败原因分析
分析新生儿疑难病例护理失败的原因 ，包括但不限于：护理操作不当、沟 通不畅、团队协作不力等。
。
皮肤护理问题
新生儿皮肤娇嫩，易受 损，需注意皮肤清洁和
保湿。
感染风险
新生儿免疫系统尚未完 全发育，易感染病菌和
病毒。
护理措施
喂养指导
针对喂养问题，指导家长正确 的喂养姿势和技巧，确保宝宝
能够充足摄取营养。
体温监测
定期监测新生儿的体温，维持 其正常体温范围，如出现异常 及时处理。
皮肤护理
定期为新生儿洗澡、涂保湿霜 等，保持皮肤清洁和湿润。
详细了解患儿的出生史、 家族史、既往病史等，为 诊断提供线索。
体格检查
全面、仔细地对患儿进行 体格检查，记录阳性体征 及异常表现。
实验室及辅助检查
收集患儿相关的实验室检 查结果及影像学资料，以 便进行综合分析。
病例讨论目的
01
02
03
04
提高诊断水平
通过讨论，提高医护人员对新 生儿疑难病例的诊断水平，减
新生儿常见疾病
01
02
03
新生儿黄疸
新生儿黄疸是常见疾病， 需要密切观察血清胆红素 水平，采取相应治疗措施 ，预防核黄疸的发生。
新生儿肺炎
新生儿肺炎主要表现为呼 吸急促、吐沫、呛奶等症 状，需要及时诊断和治疗 ，防止病情加重。

患儿双肺痰鸣音较前减少，继续给予美罗培南联合万古霉素 抗感染治疗。
逐渐给予复温，每小时上调辐射台温度0.5度，直至36.5度。 19
患儿目前病情
患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁 食下口腔分泌物仍较多，为白色粘液，无呕吐，无腹胀，胃 肠减压引流通畅，自胃内抽出浅咖啡色粘液，可自行排大便， 为墨绿色胎便，24小时尿量约3.5ml/kg.h。
患儿仍有持续性低钙、低钠血症，给予静脉补钙、补钠。
18
治疗及病情变化（第3天）
复查血常规：白细胞14.70×10^9/L,红细胞3.07×10^12/L, 血红蛋白108.00 g/L,血小板 142.00×10^9/L,中性细胞比率 89.9 %, 淋巴细胞比率 5.7 %, C反应蛋白 32 mg/L。提示新 生儿贫血，给予输注悬浮红细胞纠正贫血，输血后患儿指脉 氧逐渐稳定，逐渐给予下调呼吸机参数。
8
辅助检查
心肌酶谱：肌酸激酶 870 U/L, 肌酸激酶同功酶-MB 68 U/L, 乳酸脱氢酶 1108 U/L, 乳酸脱氢酶同工酶1 116 U/L, α-羟 丁酸脱氢酶 903 U/L。
传染病筛查：乙肝表面抗体 阳性，余均阴性。 优生四项：Ⅰ型单纯疱疹病毒IgG 2.92 COI，余均正常。
9
辅助检查
心脏彩超：动脉导管未闭（2.0mm）；动脉水平左向右分流。 腹部彩超:右肾集合系分离。 胸片:胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺
野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常； 双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平T3椎 体。提示:新生儿肺炎。
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治疗及病情变化（第2天）
呼吸机治疗下指脉氧不稳定，血气分析：PH7.327 PCO256.8mmHg PO248mmHg HCO329.4mmo碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数： PIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40次/分,FiO2 30%。

#2023
常见疑难病例分类
A
呼吸系统疾病：如肺炎、 哮喘、支气管炎等
B
消化系统疾病：如腹泻、 呕吐、便秘等
C
神经系统疾病：如癫痫、 脑瘫、自闭症等
D
心血管系统疾病：如先天 性心脏病、心肌炎等
E
内分泌系统疾病：如糖尿 病、甲状腺功能亢进等
F
免疫系统疾病：如过敏性 紫癜、系统性红斑狼疮等
诊断方法与技巧
况。
建立信心。
预防交叉感染， 保持病房清洁卫 生。
01
03
05
02
04
06
个性化护理：根 据患儿的年龄、 性别、病情等因 素制定个性化的 护理方案。
家庭护理：指导 家长进行家庭护 理，提高家长对 患儿的护理能力 和信心。
营养支持：根据 患儿的营养需求， 制定合理的饮食 计划，保证患儿 的营养摄入。
案例分析
汇报人姓名
感谢
观看
02
儿童心理特点： 儿童心理不成 熟，容易产生 恐惧、焦虑等 情绪，影响诊 断和治疗效果。
03
儿童生理特点： 儿童生理功能 不完善，对药 物的代谢和排 泄能力较弱， 容易产生不良 反应。
04
儿童家庭背景： 家庭背景对儿 童的健康和治 疗效果有重要 影响，需要综 合考虑。
儿科护理挑战
01
儿童生长发育的 特殊性：儿童生 长发育迅速，需 要密切关注其生 理和心理变化。
02
儿童疾病的复杂 性：儿童疾病种 类繁多，症状多 样，需要具备丰 富的专业知识和 经验。
03
儿童心理特点： 儿童心理发育 不成熟，需要 关注其心理需 求和情绪变化。
04
家庭和社会因素： 家庭和社会环境 对儿童健康和护 理产生重要影响， 需要综合考虑。

• 入院后予“头孢呋辛 +阿莫西林克拉维酸 钾 ”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治 疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬） +阿莫 西林克拉维酸钾 ”抗感染治疗。 入院第7天（2.23）予“丙球”（总量 2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽 留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球” （总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1 tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于 37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复 正常。
16
鉴别诊断
• 1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度 隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可 能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0 qd ”静滴 抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经 系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝 腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。
14
入院后病情变化及治疗过程
• 入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽 逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼 结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干 啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹 部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色， 阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血， 舌乳头较前明显突起。
15
入院后病情变化及治疗过程
5
病例资料
• 入院前辅助检查：（2013-02-17 我院） 血常规+CRP示
WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109 g/L，PLT385G/L ，CRP19MG/L。
6
病例资料
• 初步诊断 急性上呼吸道感染
7
辅助检查
日期 2.17
BRT+CRP WBC(10^9/L) 24.3
34.8
BIB

胆红素脑病护理问题15011合理应用氧气增加脑组织供氧量2对胆红素增高的病人及早进行光疗做好光疗护理3加强病情观察注意核黄疸早期症状如肌张力低下嗜睡吸吮反射减弱精神萎靡031保持患儿安静光疗患儿眼戴黑眼罩防划伤及皮肤磨损021入院时向患儿家长耐心讲解使其充分理解和配合2找出父母焦虑的原因3探视时派专人耐心解答患儿病情和家长提出的各种问题4出院前教给父母必要的喂养知识和防病知识041每探视时向患儿家长讲解相关疾病的病因和预防措施2人工喂养的患儿要告诉家长患儿使用过的一切餐具均应消毒后再使用每次用后都煮沸消毒15分钟3应向家长强调未经煮沸的水奶瓶或不恰当的浓度均会导致患儿生病4新生儿应按需喂哺而非按时喂哺5向家长讲解患儿生长特点及增加辅食的顺序原6出院后定期体检预防接种焦虑家知识缺乏有受伤的危护理问题次优潜在后遗症的可能16part03疑难讨论新生儿重症监护的内容有哪些
受损
首优
体温过低
03
潜在并发症： 呼吸暂停
1）密切观察呼吸频率、节律、深浅、 有无呼吸暂停，出现呼吸暂停时给
04 予刺激足底，耳垂，托背等，小心
喂养，防止胃内容物返流 2）保持呼吸道通畅，吸尽分泌物， 颈部稍垫高，使气道打开，头侧偏 向一侧
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护理问题
1)禁食、对于严重营养不良者给予静脉
补充营养，满足机体需要
患儿反应好，哭声响，右侧腹股沟处有1 可回纳肿块，哭闹时明显。今腹部B超示 右侧腹股沟斜疝可能，双侧睾丸鞘膜积 液。
12-09
遵医嘱出暖箱
12
Part
护理问题
02
护理问题
1）保持呼吸道通畅， 2）清理呼吸道分泌物 3）选择合适的吸痰管,压力在«13.3Kpa （100mmHg）， 4）吸痰前应充分给氧 5）必要时使用气管插管吸痰