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通信作者：孙磊，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｅｙｉｎｘｉｎ＠１６３．ｃｏｍ提高心脏再同步化治疗反应性进展万小倩１，２ 孙磊１ 顾翔１（１．苏北人民医院，江苏扬州２２５００１；２．大连医科大学研究生院，辽宁大连１１６０４４）【摘要】心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）的出现，极大地缓解了一部分心力衰竭患者的症状，但是，并非所有进行ＣＲＴ的患者都能有良好的反应性。
患者的选择、植入部位及器械的选择、设备程控和随访等因素均可影响ＣＲＴ反应性。
因此现综述可能提高ＣＲＴ反应性的相关因素。
【关键词】心力衰竭；心脏再同步化治疗；心电图；左束支区域起搏【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０６ ００２ＩｍｐｒｏｖｅｔｈｅＲｅｓｐｏｎｓｅｏｆＣａｒｄｉａｃＲｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＷＡＮＸｉａｏｑｉａｎ１，２，ＳＵＮＬｅｉ１，ＧＵＸｉａｎｇ１（１．ＮｏｒｔｈｅｒｎＪｉａｎｇｓｕＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ２２５００１，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ；２．ＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０４４，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ｈａｓｇｒｅａｔｌｙａｌｌｅｖｉａｔｅｄｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｂｕｔｎｏｔａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＲＴｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｃａｎｈａｖｅａｇｏｏｄｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓｉｔｅａｎｄｄｅｖｉｃｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｅｑｕｉｐｍｅｎｔｐｒｏｇｒａｍｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｆｏｌｌｏｗ ｕｐｃａｎａｆｆｅｃｔＣＲＴｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒｓｔｈａｔｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒｅａｃｔｉｖｉｔｙａｆｔｅｒＣＲＴ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ；Ｌｅｆｔｂｕｎｄｌｅｂｒａｎｃｈａｒｅａｐａｃｉｎｇ 心脏再同步化治疗（ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）在２０世纪９０年代初首次被Ｈｏｃｈｌｅｉｔｎｅｒ引入作为一种可能改善心功能的临床方法，其不仅协调射血分数降低的心力衰竭患者左心室节段壁的收缩，还改善了左心室充盈功能，逆转了左心室重塑，并减少了二尖瓣反流量。
超声评价心脏机械同步性的方法及进展李治安张烨首都医科大学附属北京安贞医院[摘要] 心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室内或心室间的不同步化运动, 超声心动图尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
本文详细介绍了二维、M 型及脉冲多普勒三种传统超声心动图技术和组织多普勒、二维应变、三维全容积和速度向量成像等新技术如何评价房室同步性、室间同步性以及左室内同步性。
超声心动图在为心脏再同步化治疗（CRT）筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，AV和VV间期的优化等方面具有重要临床意义。
[关键词]超声心动图；心脏机械同步性；心脏再同步化治疗正常心脏的机械收缩和舒张是协调有节律的，机械运动的同步性是实现其泵血功能的必要条件。
慢性充血性心力衰竭（congestive severe heart failure, CHF）患者普遍存在不同程度房室传导或心室内传导延迟，导致心脏机械不同步运动，心脏泵血功能减低。
心脏机械不同步运动包括房室间、左右室间和左室内运动不同步。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是通过双室起搏来实现心室运动再同步化的一项新技术，是近年来的研究热点问题。
多中心研究结果显示，CRT可使众多心衰患者从中获益，生活质量提高而病死率降低[1，2]，但是大约有20%-30%宽QRS波的心衰患者并未从CRT中获益，提示宽大QRS波代表的电活动不同步与心脏的机械不同步无明显相关性。
因此，如何重新确定CRT的入选标准，寻求评价心脏机械同步性的最佳指标，为心衰患者提供最佳的个性化的治疗方案等问题是目前研究的重点。
研究显示，超声心动图尤其是组织多普勒等新技术是目前评价心室同步性的较好方法，并可应用于为CRT筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，A V和VV间期的优化等[3，4]。
超声心动图机械同步性指标与心脏再同步化治疗临床疗效的相关性研究王佳玉; 张萍; 李学斌; 郭继鸿【期刊名称】《《中国全科医学》》【年(卷),期】2019(022)023【总页数】6页(P2805-2810)【关键词】心力衰竭; 心脏再同步化治疗; 超声心动描记术; 治疗结果; QRS波时限; 心率校正左心室舒张充盈时间; EA峰重叠比例【作者】王佳玉; 张萍; 李学斌; 郭继鸿【作者单位】100070北京市首都医科大学附属北京天坛医院心脏及大血管病中心; 102218北京市北京清华长庚医院心脏内科; 100044北京市北京大学人民医院心脏中心【正文语种】中文【中图分类】R541.61心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）通过双心室起搏治疗药物难治性心力衰竭的临床疗效已经为大规模临床试验证实，其能够显著改善慢性心力衰竭患者的左心室收缩功能、临床症状、生活质量和运动耐力。
但是，在严格按照心电图QRS波时限和形态等标准筛选CRT患者后，仍有1/3患者对CRT无反应［1］。
为了提高患者对CRT的反应性，超声心动图指标是否能够预测CRT反应性以及超声心动图在CRT优化中的作用正在探讨中。
心室的机械同步性可以通过传统超声心动图、组织多普勒成像和其他方法进行评价。
研究证实，CRT后规律随访并且进行指标优化的患者，CRT无反应发生率更低［2］；使用超声心动图进行指标优化的患者同使用心电图或CRT内置软件自动优化的患者相比，疗效更佳［3］。
本研究旨在分析CRT患者超声心动图机械同步性指标与临床疗效的相关性，为临床治疗慢性心力衰竭患者提供借鉴。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2009年6月—2013年6月北京大学人民医院心脏中心行CRT 的慢性心力衰竭患者。
CRT指征为：（1）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 35%；（3）QRS波时限≥120 ms；（4）采用慢性心力衰竭规范化药物治疗。
心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
多巴酚丁胺药物负荷实验在心肌缺血及心脏再同步化治疗中的应用蒋秀梅;周虹;陆尤【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2016(014)011【总页数】3页(P975-977)【关键词】负荷超声心动图;心肌缺血;心脏再同步化;多巴酚丁胺【作者】蒋秀梅;周虹;陆尤【作者单位】100028北京市,煤炭总医院内分泌科;100028北京市,煤炭总医院急诊科;100028北京市,煤炭总医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R542.2药物负荷超声心动图可提高静息状态下无缺血症状患者冠心病（CAD）诊断的准确性，可床边操作，已成为美国和欧洲心血管病诊疗指南推荐的主要非创伤性诊断方法之一[1]。
出现新的室壁运动异常或原有运动异常加重是负荷试验的主要观察指标，其主观性强，需要检查者临床经验的积累，不同研究者分析的结果差异较大。
药物与组织多普勒速度成像（TDI）相结合的分析技术，为定量研究提供了可行的检查手段，显著降低了人为的影响，但易受心脏转位、相邻组织牵拉影响和超声束角度依赖影响，限制了其在临床中应用[2]。
近年出现的二维应变斑点成像技术（STE）是以二维图像为基础的应变、应变率成像技术，通过测定心肌的变形而不受超声角度、邻近组织牵拉等影响[3]，使定量评价局部心肌运动更有优势，理论上可进一步提高负荷超声心动图试验临床诊断的准确性，并减少不同检查者之间的解读偏差。
多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验。
多巴胺酚胺是一种人工合成的交感神经胺类药物[4,5]，主要作用于心肌的β1受体，增加心肌收缩力，对心脏的作用比较接近生理过程。
多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验，本文将以DSE为例，对定量负荷超声心动图在心脏缺血及再同步化诊疗中的应用诊断作一介绍[6]。
当冠状动脉出现一定程度狭窄，即心肌供血出现异常时，心肌运动各个时期的收缩速度、位移、应变、应变率等运动参数可发生相应改变[7]。
・２３４・医堂绫述！Ｑ塑生！旦筮！！鲞箍！翅丛！！ｉ趔曼璺：！唑！！坐：』塑！Ｑ塑：Ｙ生：！§：丛！：呈超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用现状和进展曹睿△（综述），吴棘（审校）（广西医科大学第一附属医院超声诊断科，南宁５３００２１）中图分类号：１１５４１．６；Ｒ４４５．１文献标识码：Ａ文章编号：１００６－２０８４（２００９）０２４３２３４－０４摘要：心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）已经成为对于严重心力衰竭及内科难治性心力衰竭患者的一种可选择性治疗方法，几项较大的研究已经证明了ＣＲＴ的有效性。
ＣＲＴ的治疗机制是改善房室同步性、室问同步性和室内同步性。
超声心动图（ＥＣＧ）尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
现详细介绍二维、Ｍ型及脉冲多普勒３种传统ＥＣＧ技术和组织多普勒成像、￡维斑点追踪成像和三维全客积等新技术如何评价心脏机械同步性。
ＥＣＧ在为ＣＲＴ筛选合适患者，优化起搏程序，评价并随访疗效等方面具有重要临床意义。
关键词：超声心动图；机械同步性；心脏再同步化治疗；心力衰竭ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｏｎＣａｒｄｉａｃＲｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＣＡＯＲｕｉ，ＷＵ且．（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ矿Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｈｅｒｓ蚵，Ｎａｎｎｉｎｇ５３００２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ｈａｓｂｅｃａｍｅａｎａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｍｅｄｉｃａｌｌｙｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．Ｓｅｖｅｒａｌｌａｒｇｅｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｅｆ－ｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆＣＲＴ，ｗｈｉｃｈｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ，ａｎｄｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｓｙｎｃｈｒｏ—ｎｙ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｐｌａｙｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｐｒｅｃｉｓｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｌｏｃａｔｉｏｎ．ｒａｎｇｅａｎｄｄｅｇｒｅｅｏｆｃａｒｄｉａｃｍｅ．ｃｈａｎｉｅａｌｄｙｓｓｙｎｃｈｍｎｙ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅａｓｅｒｉｅｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄｎｏｖｅｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｅｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．ｉｎｃｌｕｄｉｎｇＭｍｏｄｅｌ，ｐｕｌｓｅｗａｖｅＤｏｐｐｌｅｒ，ｔｉｓｓｕｅＤｏｐｐｌｅｒｉｍａｓｉｎｇ，ｓｐｅｃｋｌｅｔｒａｃｋｉｎｇｉｍａｇｉｎｇａｎｄｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎ—ｓｉｏｎａｌｆｕｌｌｖｏｌｕｍｅ．ＥｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｓｈｏｗｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｍｅａｎｉｎｇｉｎｓｅａｒｃｈｉｎｇｓｕｉｔａｂｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｒＣＲＴ，ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇＡＶａｎｄＶＶｄｅｌａｙ，ｅｖａｌｕａｔｉｎｇａｎｄｆｏｌｌｏｗｉｎｇｕｐｅｆｆｅｃｔｏｆＣＲＴ，Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｎｇｒａｐｈｙ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｙｎｃｈｒｏｎｉｃｉｔｙ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ心力衰竭是目前心血管领域非常重要的一项公共健康问题，世界总人口的１％一５％都曾罹患心力衰竭。
