2022 1 结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南 1 范围 本文件描述了结直肠癌围手术期ERAS中西医结合方案的内容。 本文件适用于中医医院、中西医结合医院、西医综合医院、肿瘤专科医院的相关医生，为开展结直肠癌围手术期中西医结合治疗提供参考和依据。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 15657—2021 中医病证分类与代码 GB/T 16751.1—1997 中医临床诊疗术语 疾病部分 GB/T 16751.2—1997 中医临床诊疗术语 症候部分 国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11） 基于证据体的中医药临床证据分级标准（2019版） 中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议（2021版） 3 术语和定义 GB/T 15657—2021、GB/T 16751.1—1997、GB/T 16751.2—1997、《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 结直肠癌 colorectal cancer 结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤。 注1：结直肠恶性肿瘤包括：盲肠恶性肿瘤、升结肠恶性肿瘤、结肠肝曲恶性肿瘤、横结肠恶性肿瘤、脾曲恶性肿瘤、降结肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤等。 注2：结直肠癌属于中医“内科癌病、积聚、脏毒、肠风、肠癖、锁肛痔”等范畴。 3.2 加速康复外科 enhanced recovery after surgery，ERAS 以循证医学证据为基础，外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。 2022
2 3.3 围手术期 perioperative period 以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一个时间段，具体是指从确定手术治疗时开始，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止。手术后期的时间长短可因病情及手术方式不同而有所不同。 4 ERAS中西医结合干预措施 4.1 术前措施 4.1.1 术前宣教 应用多学科协作模式（MDT），结合外科、内科、影像科、麻醉科、护理团队的建议，向结直肠癌患者及家属阐明围手术期应用ERAS的必要性及注意事项，包括：肠道准备、饮食恢复、功能康复等，尤其是对于可能需要造口的患者，宜充分说明造口的必要性，造口在保全生命、治疗疾病中的重要性，讲解造口护理的基本要点，消除或缓解患者及家属的不安[2]。 4.1.2 术前评估 结直肠癌术前评估包括对患者脏器功能、营养、睡眠、疼痛、心理状态等进行综合评价，也是对术后恢复情况的预判。结直肠癌患者多存在精神压力较大[3]，机体自稳状态失衡等问题。术前应对患者进行生活能力评定、心肺功能评估、营养评估、血栓风险评估，根据评估结果进行针对性的处理，降低手术应激反应，减少术后并发症的发生。值得注意的是，肿瘤的评估、治疗方案选择及与患方的充分沟通尤其为重要。 4.1.3 预康复 术前依据患者的病情对患者进行有针对性的预康复干预，有利于促进术后康复。术前一定量的运动训练有助于提高功能储备，降低术后并发症风险。 提倡术前进行有氧和抗阻运动[4]。结合我国国情，宜从决定手术开始即开始进行预康复训练，针对围术期容易诱发和/或加重器官功能不全的多种因素，进行有针对性地运动训练，如：呼吸训练器、腹肌与背阔肌的加强训练、提臀缩肛训练、踝泵运动训练等[5]。同时，鼓励患者术前进行中小强度的有氧运动，如：八段锦、五禽戏、太极拳等中医传统功法的练习，可对机体免疫系统产生积极的影响，愉悦身心[6]。文献报道[7]住院的结直肠癌患者于术前3天开始练习改良的鹤戏，深吸气与缓慢呼吸交替，注重用意念导引呼吸，有利于减轻术后因胃肠胀气等原因引起的膈肌上移、肺顺应性降低使呼吸功能暂时性受损而给患者带来的不适。 咀嚼口香糖具有锻炼肺功能、增加胃肠蠕动、减轻精神压力、缓解焦虑的作用[8-9]。 五行音乐疗法是根据宫、商、角、徵、羽5种民族调式音乐的特性与五脏五行的关系来选择曲目，具有价廉、无创、方便等优势，可作为一种辅助疗法来缓解围手术期患者的焦虑不安，减少镇静抗焦虑类药物的使用[10-11]。 根据患者的病情，术前给予针刺治疗[12]，如：针刺印堂穴，可降低患者术前紧张情绪[13]。 2022
结直肠癌诊疗指南
1 / 7 中国结直肠癌诊疗规范（2017版）
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)
结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。
2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。 结直肠癌诊疗指南
2 / 7 一、影像学检查
《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
具体更新内容：
（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；
局部进展期结直肠癌新辅助免疫治疗的
临床研究及应用进展
李海珠 （上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 200000）
摘要：局部进展期的患者在实施结直肠癌术后具有较高的复发率，术后需要随时关注患者的身体状况。医疗技术的提升及免疫检验点抑制剂的问世，为肿瘤的临床治疗带来了新的希望。作为一种新的辅助化疗方案，关于免疫检查点抑制剂有效性及安全性的相关研究较少。前期研究发现，新辅助免疫疗法可有效改善结直肠癌患者的预后。本研究通过系统分析新辅助免疫治疗（Neoad-Juvant Immunotherapy，nIT）在结直肠癌新辅助治疗中的作用及机制，旨在为结直肠癌的新辅助治疗及新药研发奠定基础。关键词：结直肠癌；局部进展期；新辅助免疫；临床研究；进展
根据2022年中国肿瘤数据统计报告显示，结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）的发病率和死亡率分别位居第二和第四，其新发和死亡人数分别为40.8万和19.6万，严重危害我国居民的生命安全[1]。近年来，随着人口老龄化、工业化和城镇化进程的加速，结直肠癌的发生率和死亡率逐年升高，大部分患者在接受诊断时已经进入了肿瘤的局灶性阶段，难以进行有效的治疗。结直肠癌化疗方案的制订主要依据美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲癌症协会及中国癌症协会的指导意见，并结合结直肠癌患者的自身特点，包括癌细胞的生物学特性、对化疗药物的抗药性等[2~3]。目前，恶性肿瘤的治疗方式主要有放疗、手术、化疗及靶向治疗等，但手术无法彻底杀灭癌细胞，而放化疗又容易诱导癌细胞对放疗产生抗药性，影响患者预后。新近的临床证据表明，在中、晚期结肠癌细胞系中，免疫治疗能更好地抑制癌细胞增殖，提高患者的生存率和生活质量[4~5]。本研究将综述新辅助免疫疗法在结直肠癌新辅助治疗中的作用及机制。
1局部进展期及直肠癌实施传统
干预的挑战以及局限性
局部进展期结直肠癌（Locallyad-Advanced Rectal Cancer，LARC）是指患者CRC疾病发
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版）
第一部分 诊疗指南
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中，绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]；而肝转移灶能完全切除[或可以达到"无疾病证据（no evidence of disease，NED）"状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[8]或达到NED状态。因此，通过多学科团队（multidisciplinary team, MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受国家卫生部临床重点学科建设项目资助（2008~2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）（以下简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修订。2016年再联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会修订了《指南》。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合，总结国内外先进经验和最新进展，形成修订本《指南》。
