内科学 肝硬化

教研室意 见
教研室主任签章：2016年3月20日
教学后记（即教学实施情况总结分析，在课程结束后填写）
需要填写-彭圣威备注
教学媒体（请打√选择）：
教材□√板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯□√录像□CAI（计算机辅助教学）□
提问、课堂讨论等师生互动的设计：
教学小结、复习思考及作业题布置：
教学中的创新点（加强基础与实践知识的联系、外语的运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：
参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：
《内科学》陆再英钟南山第七版人民卫主要知识点、重点与难点：
教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等的设计）：
教学方法（请打√选择）：
讲授法□√讨论法□演示法□自学辅导法□练习法(习题或操作)读书指导法□
ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）□ 案例法□√其他□
内科学《肝硬化》教案
课程名称
内 科 学
授课题目（章节或主题）
肝硬化
授课教师
所属二级学院
医学院
所属教研室
内科学
职称
授课时间
20xx年4月9日第7周星期2第3、4节第1次课
授课时数
4学时
授课班级
临床医学（本科√ 专科□） 2010临床本8
教学课型
理论课□√实验课□习题课□讨论课□实习（践）课□其它□
教材名称、作者、出版社及出版时间

一般治疗
1. 休息
2. 饮食：热量，蛋白质，维生素，盐
3. 支持治疗：高渗葡萄糖，维生素，维 持水电解质酸碱平衡，氨基酸，白蛋 白，鲜血
4. 禁用损肝药物
（一）保护改善肝功能：
1、去除减轻病因 （1）抗HBV治疗：阿德福韦、恩替卡韦、替
米夫定、拉米夫定等，失代偿期应长期给 予口服核苷类抗HBV治疗，不用干扰素。 （ 2012亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识）
•
假小叶压迫肝窦
• 门静脉血流受阻
•
（阻力 ）
动静脉交通支开放 （血流 ）
•
门静脉高压
四、临床表现 年龄：20-50岁 比例：男性多 病程：起病缓慢 诱因：病毒为主（国内）
饮酒（国外） 分期：代偿期
失代偿期
代偿期 早期乏力、腹胀、消化不良 体征：肝脾肿大 检查：肝功异常
失代偿期 肝功能减退的临床表现 全身症状：肝病面容、 消瘦、乏力、低热
5、肝肾综合征：积极防治诱发因素，TIPS 、白蛋白、血管加压素、血液透析、人工 肝等；
6、 肝肺综合征：治疗效果不好。
7、肝性脑病及肝癌见有关章节。 肝移植才是有效方法
（四）手术
各种门静脉高压分流、断流及限流术； TIPS；肝移植（终末期肝硬化病人作为肝 移植的候选人）。
肝移植
• 根治顽固性腹水唯一有效方法，一年成活 率85%以上。
• 组织学： 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小 叶取代。 根据结节形态分3型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D<1cm 2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm 3.大小结节混合性肝硬化：
小结节型肝硬化
大结节型肝硬化
• 演变过程
肝
变性
坏死
小叶塌陷

内科学题库肝硬化单选题1．肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是: A. 营养吸收障碍B．脾功能亢进C．骨髓造血功能低下D．上消化道出血E．肝肾综合征(标答：B)2．肝硬化患者不会出现的内分泌失调表现是: A．雌激素增多B．雄激素增多C．醛固酮增多D．抗利尿激素增多E．肾上腺糖皮质激素减少(标答：B)3．不属于肝硬化并发症的是A. 原发性肝癌B. 电解质酸碱平衡紊乱C. 肝脓肿D. 肝肾综合征自发性腹膜炎E.(标答：C)4．肝硬化最严重的并发症是A．感染B. 上消化道出血C. 肝肾综合症D. 原发性肝癌E. 肝性脑病(标答：E)5．不属于肝硬化腹水治疗措施的是A. 利尿剂B. 限制水钠的摄入C. 大量补充白蛋白或血浆D. 腹腔-颈内静脉分流术E. 腹水浓缩回输(标答：C)6．确诊肝硬化的检查方法是A. 血生化指标测定B. B超检查C. CT检查D. 胃镜检查E. 腹腔镜检查＋穿刺活检E)标答：(7．女，50岁，肝硬化腹水患者，尿少，双下肢浮肿，脉搏140次/分，呼吸38次/分，端坐位，有脐疝。

治疗首选A．强心剂B．口服利尿剂C．穿刺放腹水D．导泻E．静脉注射白蛋白(标答：B)8. 我国肝硬化最常见的原因是A．慢性酒精中毒B．慢性胆道梗阻性疾病C．血吸虫病D．代谢性疾病E．病毒性肝炎(标答：E)9. 不属于门静脉高压症表现的是A．脾脏肿大B．腹水形成C．痔静脉曲张D．胃底-食管下段静脉曲张E．肝掌E)标答：(10. 男，63岁，肝硬化史5年，近4天来出现低热、腹胀加剧。

体检：T38.2℃，蛙腹，全腹压痛、反跳痛。

腹水浅黄色，白细胞0.7×109/L、中性粒细胞绝对数0.55×109/L，腹水总蛋白9g/L。

可能的诊断是A. 肝硬化并原发性肝癌癌结节破裂B. 肝硬化并结核性腹膜炎C. 肝硬化并自发性腹膜炎D. 肝硬化并胃穿孔E. 肝硬化并门静脉血栓形成(标答：C)多选题1.肝硬化腹水的正确措施包括：A 低盐饮食B 一般进水量限制在1000ml/d左右C 联合应用留钾和排钾利尿剂D 少量多次补充白蛋白E 单纯放腹水是加快各种程度肝硬化腹水消退的重要手段(标答：A B C D)2. 肝硬化患者发生肝性脑病的常见诱因有A. 上消化道出血感染B.C. 大量放腹水D. 低蛋白饮食E. 电解质紊乱(标答：A B C E)3. 肝性脑病的治疗措施包括A. 肝移植B. 抑制肠道毒物的生成和吸收C. 降血氨药物应用D. 利尿E. 输血(标答：A B C)填空题1．肝硬化门脉高压时建立的侧枝循环有，，_ 。

六、并发症
• 肝肾综合征 肾衰竭： 功能性肾衰竭： 发生机制：肾血管收缩和肾血流重新分布致肾 发生机制： 皮质血流量和肾小球滤过率下降。 皮质血流量和肾小球滤过率下降。 特 征：少尿或无尿、氮质血症、稀释性低 少尿或无尿、氮质血症、 Na＋血症和低尿 ＋、肾无重要病 血症和低尿Na 理改变。 理改变。
五、临床表现
• 失代偿期
肝功能减退： 肝功能减退： 全身症状、 全身症状、 消化道症状、 消化道症状、 出血倾向和贫血、 出血倾向和贫血、 内分泌紊乱。 内分泌紊乱。 门静脉高压： 门静脉高压： 脾脏肿大伴脾功能亢进、 脾脏肿大伴脾功能亢进、 侧支循环的建立和开放、 侧支循环的建立和开放、 腹水。 腹水。
八、诊断与鉴别诊断
• 鉴别诊断 diffential diagnosis 肝脾肿大： 肝脾肿大： 慢性肝炎、原发性肝癌、白血病、血吸虫病。 慢性肝炎、原发性肝癌、白血病、血吸虫病。 腹水： 腹水： 结核性和癌性腹膜炎、缩窄性心包炎、肾炎。 结核性和癌性腹膜炎、缩窄性心包炎、肾炎。 并发症： 并发症： 消化性溃疡、尿毒症、慢性肾炎。 消化性溃疡、尿毒症、慢性肾炎。
、假小叶形成的病理基础 1．肝细胞持续不断的坏死 ，肝小叶纤维支架塌陷破坏 。 2 ．再生的肝细胞不沿原 支架排列，形成不规则的再 生结节。 3 ．汇管区、肝包膜下大 量纤维结缔组织增生，形成 纤维间隔，并向小叶内延伸 ，将残存的肝小叶重新分割 ，改建成假小叶，纤维收缩 ，肝脏变硬变小。
病 理Pathology 假小叶的结构特征： 假小叶的结构特征： 由几个不完整的肝 小叶构成， 小叶构成，内含多个中央 静脉或无中央静脉。 静脉或无中央静脉。肝细 胞排列和血窦分布不规则 ，假小叶内肝细胞变性坏 脂肪浸润， 死，脂肪浸润，甚至坏死 再生， 再生，汇管区纤维结缔组 织增生增宽， 织增生增宽，伴有炎症细 胞浸润及假胆管形成。 胞浸润及假胆管形成。