昏迷的诊断思路及处理

意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒 功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降， 记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺 激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己 的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言 语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴 奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
（二）快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2、生命体征 （1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤 或镇静安眠药过量。 （2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。 （3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼 吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节 律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。 （4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
迅速查明病因，对因治疗。
呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的 应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克 高颅压者 应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
Ⅱ颅外疾病（全身性疾病） 急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、 肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类 中毒等 缺乏正常代谢物质 缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。 水、电解质平衡紊乱 物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。

昏迷病人的诊断与处理
精选ppt
1
昏迷
昏迷（coma）是最严重的意识障碍，是临床常见 的危急症状之一，它是急危重症的表现或病情恶 化的结果，严重地威胁着患者的生命。此症不仅 见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如 代谢性疾病、中毒性疾病、颅脑外伤等。
临床对昏迷患者能否及时予以救治，主要取决于 能否快速准确地辨认各种昏迷的症状表现，找出 其潜在病因，从而进行鉴别，作出正确的诊断和 给予有效的抢救与治疗。
✓ 胰性脑病；
✓ 胃肠脑病；
✓ 糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸 中毒、低血糖昏迷；
✓ 缺氧性脑病；
✓ 水电酸碱失衡。
精选ppt
5
昏迷的病因分类
中毒性脑病
✓ 感染性中毒：急性脑病综合征、中毒性痢疾、中毒性肺炎、 败血症脑病、流行性出血热、伤寒脑病；
✓ 药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药物、阿片类抗痉 剂和颠茄类中毒；
深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的
生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、 呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，大小便失禁或出现去脑强 直状态。
精选ppt
8
去脑强直亦称去大脑综合征，提示中脑红核与下丘结构的 联系中断。患者意识障碍与去大脑皮层综合征相似。四肢 强直性伸展、颈后仰呈角弓反张状为去脑强直的特殊表现。 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。若病情好转，可转化为去 大脑皮层综合征，否则，昏迷加深、四肢弛缓，则提示病 变已波及脑桥以下，预后不良为濒死阶段。
强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及曈孔 对光反射仍存在。生命体征（呼吸、脉搏、血压等）无明显的 异常改变。
中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼

单侧丘脑损害
瞳孔变化
缩小，对光反射正常－－间脑 瞳孔 同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗
中脑顶盖或顶盖前区损害
瞳孔中等大小或稍散大，对光 反射消失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩， 向一侧移位或呈梨形，对光反 射消失，睫脊反射消失
脑桥损害（交感神经下行通路 针尖样瞳孔，对光反射存在 受累）
29
谢谢
30
脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧 一侧Horner征 损害
动眼神经损害
单侧或双侧卵圆形，对光反射
迟钝或消失
19
专科体格检查－眼姿和眼动
眼姿/眼动
短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 反复分离性偏斜
单侧眼球震颤性抖跳 双侧眼球浮动
单侧眼球浮动
特点
可能损害
眼球向一侧水平凝视，脑干正常的双侧大脑 而后返回再凝视另一 损害、后颅凹出血、 侧，周期2.5－8秒 基底节梗死、脑积水
眼底出血、视乳头水肿、早期无 外伤、脑出血、颅内占位致颅内
明显视力障碍
压增高
眼底出血、视乳头水肿、急剧视 视神经乳头炎 力障碍
视力正常，眼底正常
球后视神经炎
视乳头苍白
原发或继发视神经萎缩
视网膜渗出或出血
糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬 化
视网膜前边界整齐的大片状出血 蛛网膜下腔出血
22
脑干反射
睫脊反射
中脑
延续性呼吸（吸气期延长， 继呼吸停止）
丛集性呼吸
脑桥三叉神经运动核水平 脑桥下部或延髓上部
呼吸徐缓
小脑幕上颅内压增高
不规则呼吸
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓 呼吸）

昏迷的诊断与治疗昏迷是一种神经系统功能丧失，导致意识丧失的状态。

根据美国神经学会的定义，昏迷是指患者无法与周围环境进行任何交互、无可意识或无意识状态持续时间超过6小时，但可以维持生命体征，如呼吸和心跳。

昏迷的病因昏迷是许多严重疾病的表现之一，可能由许多原因引起。

其中包括：1.大脑缺血：这通常是因为脑血管疾病、心脏病和高血压引起的。

2.脑出血或脑肿瘤：这些情况会导致脑内压力增加，造成昏迷。

3.头部外伤：如颅骨骨折、脑震荡等外伤情况。

4.中毒：饮酒过度、覆盖尘土呼吸、药物过量等都可能发生中毒引起昏迷。

5.代谢过程紊乱：如肝肾功能异常、糖尿病、甲状腺功能亢进等情况都可能引起昏迷。

6.某些感染病：脑膜炎、脑脊液炎等细菌感染性疾病，会使人昏迷。

昏迷的诊断方法对昏迷的诊断是综合多种方法，在急诊治疗中，常常引起意识丧失后，患者的意识状况会影响治疗方法的选择，例如可能需要使用呼吸机维持呼吸道通畅，或者行头颅CT扫描以寻找原因。

以下是常用的几种方法：1.意识评估：通常使用Glasgow评分系统来评估患者的意识状态，Glasgow评分系统包括眼睛反应、声音反应和运动反应等三个部分，得分范围为3-15分。

2.脑电图：脑电图可以检查大脑电活动并确定脑细胞是否正常工作，通过脑电图检查可以检测到癫痫、脑炎等有助于诊断及早治疗的疾病。

3.头颅CT扫描：这种检查可以检查脑瘤、脑出血和其他神经系统疾病。

4.神经影像检查：这种检查可以使用MRI或PET扫描技术来检查大脑的结构和代谢情况。

5.血液检查：血液检查（如电解质、血糖和肝胆功能检查等）可以测量体内的各项指标，在诊断昏迷的原因上起到重要的作用。

昏迷的治疗方法治疗昏迷的主要目标是维持生命体征和预防并发症，同时尽可能及早治疗导致昏迷的原因。

以下是常用的一些治疗方法：1.呼吸机维持：如果患者不能呼吸或呼吸功能不足，可以使用呼吸机为其维持呼吸。

2.营养支持：患者需要合适的营养支持，这可以是通过鼻胃管或注射营养素来实现的。