剖宫产术后腹壁血肿6例分析

■嘧回自豳固　剖宫产产后出血的原因分析及处理体会　李海霞　（汝南县人民医院，河南汝南４６３３００）　【摘要】目的　探讨剖宫产产后出血的原因及处理方法。　方法　对５Ｏ例剖宫产产后出血患者的临床资料进行回顾性分　析。结果２１例患者因宫缩乏力而出现产后出血，７例子宫切口　撕裂，９例胎盘早剥，６例前置胎盘，４例胎盘粘连及植入，３例　凝血功能异常。出血量＜１　０００ｍＬ３１例，１　０００＂－－２０００ｍＬ１３例，　＞２０００ｍＬ６例。５０例剖宫产产后出血病例临床均救治成功，其　中３例切除子宫（占６％）。结论　降低剖宫产产后出血发生率，　重要的是严格掌握剖宫产指征、针对出血原因选择快速有效的　止血方法、提高手术技巧和加强术后处理等。　【关键词】剖宫产　产后出血原因分析处理　剖宫产是妇产科中的一种分娩方式，亦称剖腹产。其是通　过手术切开产妇的腹部及子宫，分娩出婴儿Ⅲ。其可避免阴道生　产可能对婴儿或母亲的生命及健康造成的损害，但近年来有些　孕妇及家属因害怕疼痛等而要求行剖宫产，替代了原本可正常　进行的自然分娩嘲，导致剖宫产率超过了世界卫生组织建议的　１５％，大部分城市医院的剖宫产率已达４０％～５０％。剖宫产易导　致产后出血，本文对剖宫产产后出血的原因及相应的处理方法　进行了分析及探讨，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料选取２０１０年１月一２０１２年１月在我院　妇产科行剖宫产术发生产后出血的５０例患者，其中初产妇２１例，　占４２％，经产妇２９例，占５８％；年龄２１岁～３８岁，平均年龄　２９．５岁；孕龄３５周一４２周，平均３８．５周。　１．２剖宫产指征所有产妇均符合剖宫产的指征，其中　前置胎盘６例，子痫及子痫前期５例，胎盘早剥９例，催产素催　产失败导致过期妊娠４例，瘢痕子宫５例，胎儿宫内窘迫６例，　羊水过少２例，头盆不称４例，胎位异常５例，双胎２例，软产　道异常２例。　１－３诊断标准根据世界卫生组织规定的产后出血诊断　标准，在产后２　ｈ内出血量＞４０ｏ　ｍＬ，或胎儿娩出到产后的２４　ｈ　内，患者的阴道出血量在５００　ｍＬ以上为产后出血，若阴道出血　量≥１　０００ｍＬ者，为严重产后出血。　２结果　２．１剖宫产产后出血的原因分析经统计，５０例剖宫产　患者中，有２１例患者因宫缩乏力而出现产后出血，７例子宫　切口撕裂，９例胎盘早剥，６例前置胎盘，４例胎盘粘连及置　作者简介：李海霞，女，本科，主治医师。　入，３例凝血功能异常。见表１。　表１　剖宫产产后出血的原因　２．２剖宫产产后出血量的分布情况５Ｏ例剖宫产产后出血　患者中，出血量最少为６５０ｍＬ，最多为３４００ｍＬ，平均１　１３０ｍＬ。　出血量＜１　０００　ｍＬ　３１例，占６２％；１　０００—２　０Ｏ　ｍＬ　１３例，占　２６％；＞２０００ｍＬ６例，占１２％。　２－３临床处理及效果５０例剖宫产产后出血患者经对　症处理均临床救治成功且止血，其中３例切除子宫（占６％）。　２１例宫缩乏力及１９例因胎盘因素所致的出血患者，均经按摩　子宫，注射宫缩剂，口含米索前列醇及输血补液等对症治疗后　出血停止。３例因产后出血并发失血性休克及弥散性血管内凝　血（ＤＩＣ）的患者经切除子宫治疗而止血。　３讨论　剖宫产是将孕妇的腹部及子宫剖开取出婴儿，其优点为不　必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、无难产的担忧；但同时也伴有　一定的不足，如可能会有大出血或麻醉风险弼，较易产生血栓造　成生命危险或术后伤口感染化脓等，且胎儿未经产道挤压，易　患呼吸道疾病。　选择剖宫产前，需全面清晰地了解其缺点Ｈ，如可能对产妇　的膀胱、输尿管造成损伤，且剖宫产对产妇精神和肉体上都可　造成创伤。许多产妇认为剖宫产不必经过产道扩张，分娩较轻　松，希望选择这种方式生产。其实剖宫产是一种手术，有相应的　危险性，术后出现盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠的比例也　会增多；手术时可能发生大出血及副损伤，损伤腹内其他器官，　术后也可能发生泌尿、心血管、呼吸等系统的合并症　；术后子　宫及全身的恢复都比自然分娩慢；再次妊娠和分娩时，有可能　从原子宫切口处裂开，而发生子宫破裂，如果原切口愈合不良，　分娩时亦需再次剖腹，故造成远期不良影响；手术中即使平安　无事，术后亦有可能发生子宫切口愈合不良，晚期产后出血，腹　壁窦道形成，切口长期不愈合，肠粘连或子宫内膜异位症等；剖　宫产的新生儿，有可能发生呼吸窘迫综合征；剖宫产后，想要再　基层医学论坛２

肖红香　２５５１００山东淄博市淄ＪＩＩ区医院　ｄｄ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０　３５．０４８　产后血肿是由于分娩造成产道深部　血管破裂，血液不能外流，积聚于局部形　成血肿，是临床分娩并发症之一。血肿一　般发生在分娩时，大多数在产后被立即发　现，亦可在分娩后２４小时内发现，出血量　大者，其产后病率很高，需输血者占１０％　～２０％。２５％的患者在组织愈合后局部组　织变性。因此，及时识别和处理产后血肿　对降低孕产妇病率和死亡率至关重要。　各方面报道的产后血肿的发生率差异较　大（１／７５００～１／３１０），阴道分娩的产后血　肿发生率大约１／４０００。究其原因可能　为：①产后未对产道做认真检查；②对血　肿的定义标准不一；③器械助产率存在差　异。　高危因素　初产妇、产钳助产和会阴切开术是血　肿形成最常见的３大因素。Ｄａｎｆｏ￣ｈ和　其他学者认为，只要避免分娩时产道的过　度损伤，并且在产道创伤修补时采用精细　的手术操作技术，产道血肿通常是可以避　免的。但另一些学者认为，许多产道血肿　通常是不可避免的，而且与产科技术无　关，与产后血肿有关的最常见因素是会阴　切开术（占血肿的８５％～９３％），包括会　阴正中切开和侧切术，尤与后者关系更密　切，缝合时止血不完善是最常见的原因。　阴道裂伤通常与器械助产有关，从而导致　血肿的形成。其他因素包括初产妇　（５０％～６ｏ％）、先兆子痫（３０％）、多胎妊　娠（１５％）、外阴阴道静脉曲张、第二产程　延长和凝血功能障碍。其中妊高症是发　生产道自发性血肿的重要因素，妊高症患　者血压高，易缺血、缺氧，血管脆性增加，　容易发生出血，眼底出血即为典型表现。　分娩时，胎头的局部压迫，局部缺血、缺，氧　如果分娩较快，更容易发生自发性血肿。　分类　文献中报道，产道血肿（阴道／外阴　血肿）有２种分类。一种是基于血肿发生　的时间分为即刻、延迟，分娩后即刻发生　的血肿可能继发于创伤，而分娩后数天才　产后血肿的诊断及处理　发现的血肿（延迟）被认为是继发于分娩　过程中盆腔血管的压迫坏死；另一种最常　用的分类是依血肿的解剖部位，分为４　种。出血、外阴、阴道、阔韧带、后腹膜出血　进入生殖道周围的疏松组织，然后沿着盆　膈和结缔组织之间的间隙渗透。　各类血肿的临床特征　各种产后血肿的临床表现取决于血　肿的位置和失血量。①外阴血肿：常累及　阴部动脉的分支。出血发生于盆膈的致密　层下方，可引起阴唇肿胀，张力增大，会阴　部剧烈疼痛，呈紫黑色，有时血肿向直肠　部突起，引起便意。②阔韧带／腹膜下血　肿：盆膈以上的血肿可来自阴道上部的撕　裂、宫颈裂伤和阔韧带血管的自发性损　伤，出血蔓延进入阔韧带和腹膜后间隙形　成腹膜下或腹膜后血肿。这种血肿可沿　腹膜后的任何方向蔓延，导致大量失血。　患者可能完全无痛和疼痛轻微，但常呈现　明显的失血貌，由于腹膜后腔隙巨大，可　以隐藏大量血液，严重者可出现休克。较　大的阔韧带血肿，引起宫底向对侧移位，　双合诊检查常发现宫旁巨大包块。所以，　如果产妇的临床症状和体征与阴道流血　量不成比例时，应仔细体检或借助Ｂ超　检查，以排除阴道上部尤其是腹膜下的血　肿。　诊断　本病发生在分娩后或分娩后数小时　内，患者自觉阴道肛门疼痛剧烈，伴里急　后重感；出血多时可有休克；阴道检查可　见阴唇肿胀，表面青紫，阴道血肿多使一　侧阴道壁膨出，阴道变窄‘腹膜后血肿可　于腹股沟韧带区触及血肿，触痛明显。必　要时需借助Ｂ超检查。　产后血肿的处理　首先应维持患者一般状况的稳定，补　足血容量，有通畅的静脉通道，明确血红　蛋白和血细胞比容基础值，严密监测生命　体征。作好输血准备。同时，开始着手处　理血肿本身。①外阴／阴道血肿：一般而　言，直径３ｅｍ左右的不再继续扩大的血　肿，允许观察，局部冰袋紧紧压迫血肿，可　减轻疼痛并消肿；较大的外阴／阴道血肿　（直径＞４ｃｍ）应在麻醉下切开引流，缝合　止血，如止血不够满意或合并感染，可局　部引流（＜２４小时）。如果血肿发生在原　４８中国社区医师・医学专业２０１０年第３５期（第１２卷总第２８Ｏ期　来的裂伤或会阴切开修补处，应重新拆开　原缝合线，结扎活动出血点。在清创缝合　外阴血肿时，应从切口底部分层缝合，以　充分止血和恢复原解剖关系，关闭死腔。　如果是阴道血肿，应在血肿凸向阴道穹隆　处作切口，彻底清除血凝块，血肿创口区　域以生理盐水冲洗，再仔细检查有无活动　性出血并结扎出血点。由于血肿组织坏　死、变脆，手术切开寻找出血血管是极其　困难的，所以切勿过多地探查血肿腔，寻　找出血点，对大的阴道血肿处理尚有争　议。不少学者推荐以大纱条填塞血肿腔，　２４～２８小时内抽出纱条，留置尿管。但　也有学者主张从创口底部分层缝合，有利　于止血及解剖位置的恢复，然后阴道填塞　纱条。②腹膜下血肿：临床上的首发症状　可能为低血容量性休克，因此，应在快速　输血补充血容量的同时作开腹准备。对　可疑患者，应连续超声监测血肿扩大的情　况。一旦发现患者生命体征不平稳或血　肿明显增大，应立即开腹手术，寻找休克　原因，应作好子宫切除、子宫动脉结扎或　髂内动脉结扎术的准备。女性盆腔脏器　血供主要来自髂内动脉前支，结扎髂内动　脉可使同侧远端脉压降低８５％，血供减　少４８％，使远端动脉系统血流动力学的　改变接近静脉系统，以利凝血块形成。髂　内动脉结扎后４５分钟即有侧枝循环建　立，故仍有出血的可能。近几年发展起来　的血管造影动脉栓塞术在控制产后血肿　引起的顽固性出血方面国内外均有报道，　栓塞技术在控制持续的盆腔出血方面优　于髂内动脉结扎术，并发症较少，一般于　栓塞后３０～６０分钟出血即停止。但很多　单位并无作此手术的条件，所以长纱布填　塞腹膜后血肿或阔韧带内血肿仍是值得　推荐的方法，纱布的填塞可在腹膜外进　行，留出一端在腹壁切口上，以备在２４～　４８小时内抽出纱条。　预防　产后血肿，重在预防，加强围产期保　健，及时处理产程，避免滞产，接产时防止　胎头娩出过快，术后检查软产道，缝合时　注意结扎出血点，分娩后应在产房观察２　小时，以做到早发现、早诊断、早处理。应　强调会阴撕裂和会阴切开缝合修补时需　要精细的手术操作，分别结扎出血点，修　补阴道黏膜时，必须缝合结扎创缘顶端的　组织。

・３００８－　Ｎｏ．０７　２０１１　医学信息　

Ｍ咂ＤＩＣＡＬ玳Ｆ０ＲＭ＿ＡＴ１０Ｎ　１盏床集锦　

上升１．５倍，诊断陛腹腔镜发生率０．１９％一０．２７％，而腹腔镜手术并发症１．　

６％一３．Ｏ％，其中以ＬＡＶＨ并发症最高，达９．４％一１６．６％。　３．腹腔镜妇科手术常见并发症　

腹腔镜手术的共有并发症是指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一　些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发　

生的原因，大致可分为以下两类：　３．１腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在　

传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有以下三种：第一，与气腹相　关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；第二，腹腔穿刺相关并　

发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出　的戳孔疝也应归于此类并发症；第三，腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用　

不当所致的并发疝，女¨电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤　效应”造成的空腔脏器穿孔。　

３．２腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发　症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相　

同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。　

４．腹腔手术并发症的预防措施　

手术并发症是各种手术方式共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊　性，了解其并发症的发生原因，诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并　

发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在，正确诊断对处理　并发症对开展腹腔镜妇科手术有积极的意义。严格手术指征，操作规范，是　

预防腹腔手术并发症的前提条件，预防腹腔手术并发症必要条件有以下　

几点：　

４．１腹腔镜手术前要使患者充分理解、认识手术的方式和手术风险。　４．２因为于术质量的好坏不仅取决于医生的手术经验，还依赖于手术　设备和手术器械，应该逐渐完善设备，随时更新设备及器械，使由于设备或　

甄萍等：大黄芒硝外敷联合红外线照射对腹壁肥厚产妇切口愈合情况的影响

大黄芒硝外敷联合红外线照射对腹壁肥厚产妇

切口愈合情况的影响

甄萍甄萍，，王世红王世红，，杨志平

甘肃省天水市妇幼保健院妇产科，甘肃天水 741000

摘要 目的 分析大黄芒硝外敷联合红外线照射对腹壁肥厚产妇切口愈合情况的影响。方法 选取2022年6月—2023年6月甘肃省天水市妇幼保健院收治的60例剖宫产后腹部切口脂肪液化的产妇，按随机数表法将其分为对照组和研究组，各30例。对照组行常规切口换药+红外线照射治疗，研究组行常规切口换药+红外线照射+大黄芒硝外敷治疗。对比两组切口康复情况、切口局部微循环情况、切口疼痛程度、不良反应发生情况。结果 研究组切口渗液消失时间为（2.11±0.30）d、切口红肿消退时间为（3.32±0.40）d、硬结消退时间为（3.86±0.48）d、切口愈合时间为（7.39±1.14）d，均短于对照组，差异有统计学意义（t=7.439、6.277、6.842、6.738，P<0.001）。研究组治疗后切口局部血流速度为（0.69±0.17）mm/s、毛细血管管径为（7.50±1.08）μm，均

优于对照组，差异有统计学意义（t=2.976、5.042，P<0.05）。研究组治疗后切口疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。研究组不良反应发生率为10.00%，对照组为6.67%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。结论 腹壁肥

厚产妇剖宫产后采用大黄芒硝外敷联合红外线照射能够改善切口疼痛程度、切口康复和切口局部微循环情况，且安全性佳。关键词 大黄芒硝外敷；红外线照射；腹壁肥厚；剖宫产；切口愈合；疼痛程度中图分类号 R719 文献标志码 A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.10.01

Effect of Rhubarb Glauberite External Application Combined with Infrared Irradia⁃