华法林中毒教学查房 PPT

• ②神经障碍（性欲减退、醒：促使呕吐，生理盐水或1％～4 ％鞣酸溶液洗胃，硫酸镁导泻，静滴10％葡萄糖 注射液等。
• （2）严重中毒者：静注烯丙吗啡减轻呼吸抑制， 总量不应超过40mg。
• （3）心动过缓及传导阻滞：用阿托品。
• （4
• （5）造血系统障碍：用肾上腺皮质激素、重组人 粒细胞集落刺激因子等。
• （4）输液保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。 • （5）呼吸抑制：给氧，酌用呼吸中枢兴奋药尼可
刹米、二甲弗林、戊四氮等
• 三环类抗抑郁药是丙咪嗪、阿米替林、多 塞平和氯丙咪嗪
• （一）阿米替林的中毒症状 • （1）狂躁发作或使分裂情感性精神病患者
• （2）老年患者可引起中毒性精神症状。 3）在肝内解毒较快，严重中毒所致昏迷
度中毒缓慢静注1.0～1.2g • （4 • （5）对症治疗：维持呼吸功能，防治脑水肿、心搏骤停及感染。中毒症状
缓解后免费在线模拟试题再继续观察3～5
• 1. • （1）解毒机制 • • ②对烟碱样作用无效，不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。
• ③不能破坏磷酸酯类，不能使抑制的胆碱酯酶恢活或分解乙酰胆碱。 • • （2 • ①轻度中毒可单用阿托品；中度与重度中毒必须与解磷定等同时应用。 • ②与解磷定等胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少 • ⑧伴有体温升高者（应物理降温）慎用阿托品。 • • • ⑥阿托品中毒（出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮免费在线模拟试题红、高热、
• • （1）高锰酸钾溶液或氯化钙溶液洗胃，禁用碳酸
氢钠溶液；口服氢氧化铝凝胶或蛋清保护消化道
• （2）特殊解毒剂：肌内注射乙酰胺（解氟灵）； 剂量过大时可出现出血。
• （3）对症治疗：镇静剂（抽搐、惊厥者）、阿托 品（腹痛者）、普鲁卡因酰胺或利多卡因（频繁 室性早搏或室颤时）；心脏损害者禁用钙剂。

席汉综合征不仅可以发生于阴道分娩者，亦可发生于剖宫产术之后。
病因：妊娠期垂体增生肥大，需氧量增多，以此对缺氧特别敏感。分娩后垂体迅速复 旧，血流量减少，其相应分泌的各种激素亦迅速下降。如分娩时发生大出血，引起失 血性休克甚或发生DIC时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体动脉血 液供应减少或断绝，垂体前叶组织细胞变性坏死，使垂体前叶及其所支配的靶器官所 分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化并引起一系列 综合征。
此类病人由于垂体前叶功能受损，其本身基础血压偏低，她们对于 麻醉性药物较为敏感，用吗啡，巴比妥类，吩噻嗪类药物及胰岛素 等容易导致昏迷，如果下腹部手术，患者状态控制极为不佳，可以 考虑硬膜外麻醉为佳或者全麻复合硬膜外阻滞。此类患者术中容易 血压骤降和容易苏醒延迟，应做好充分的术前准备，术中按需补充 激素类药物，注意室温和合理的补液，充分扩容。
目录 CONTENTS
01 02
术前访视
术前评估
03
麻醉关注点
04
麻醉计划
05
知识点阐述
1
教学查房小结：病史询问较全面系 统，缺点是重点不够突出 ，有些体格 检查不够规范，注意人文关怀。
一、术前访视
2
术前访视
现病史
患者四天前无明显诱因下出 现右上腹胀痛不适，疼痛向 右肩放射，伴恶心呕吐。
体格检查 BP:99/39mmHg，HR：78次/ 分，SPO2：97%。神清，精神 可，自主体位，无言语及定向 障碍，头颈活动自如，马氏分 级II级,甲颏距三横指，气管居 中，双肺呼吸音清，心脏各瓣 膜听诊区未闻及明显杂音，四 肢肌力5级，双下肢不肿，肠鸣 音4次/分。
（2）甲状腺素片 一般在服用肾上腺皮质激素几天之后开始服用。

氯化钾加入5％葡萄糖液500ml中，2～3小时内滴
注完，同时以心电图监测。 注意：心律失常纠正或出现高血钾心电图表现时 应立即停药。有房室传导阻滞且不伴低钾、窦房 阻滞、窦性停搏、高血钾症及肾功能衰竭时忌用。
承德医学院附属医院 急诊科
苯妥英钠及利多卡因的应用：洋地黄中毒伴快速
心律失常时可选用。苯妥英钠静脉注射50～100 毫克／次，每5～10分钟可重复1次，总量可达 500毫克，以后改为口服维持。利多卡因首剂 50～100毫克静脉注射，并以1～4微克／分速度 静滴维持。
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长效强心苷：洋地黄毒苷
分类
中效强心苷：地高辛 短效强心苷：毛花苷丙、 毒毛花苷K
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药理作用
1 2
抑制心肌细胞膜上的 Na+_K+_ATP酶，使细 胞内Na增多，Na-Ca 交换，细胞内Ca增加， 强心 正性肌力作用 心搏出量增加，反射性兴奋 迷走神经，抑制窦房结，使 心率减慢。可用阿托品对抗。 治疗剂量：降低窦房结自律 减慢心率的作用 性，减慢房室传导。 高浓度：各种心律失常
（2）针对地高辛同血浆蛋白结合后能使血药浓度
降低的特点，予以静滴白蛋白，提高血浆蛋白的 浓度，以促进血清中游离的地高辛与血浆蛋白结 合，降低地高辛血药浓度，减轻不良反应。 （3）及时联系血液透析，加强腹透超滤，避免静 滴白蛋白后血容量增加加重心脏负担。
常见护理诊断/问题
1、知识缺乏：缺乏用药的相关知识 2、生活自理的缺陷
3、直接抑制窦房结 ↓ 窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏
4、刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应
诱发强心苷中毒的可能因素
药物因素
1、药物剂
机体因素
1、年龄 2、生理条

• 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药 途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、 体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。
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急性有机磷中毒的预防
1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要 有专人保管，家中存放应妥善安置，放在高处避免儿童接 触。
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抗胆碱药阿托品
• 阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。 • 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用
量；每1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化， 再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体 征基本消失后24小时再停药观察。
• 阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳， 用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起 呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑 制，导致呼吸骤停。
4. 安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动， 应加强巡视，使用床栏，用约束带给予保护性约束，防止 意外发生。
5.药物护理：遵医嘱给予静脉滴注阿托品，注意患者体征 是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予解磷定 或氯磷定 。必要时应用毛果芸香碱解毒。必要时给予呼吸 中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制中枢的药物，如吗啡、巴 比妥类。
知识介绍和理论回顾
• 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油
• 性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。
1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂， 大部分为有机磷杀虫剂。
• 2.按 其毒性程度分类： （一）剧毒：对硫磷 内吸磷 甲拌磷 氧化乐果。 （二）高毒：敌敌畏 （三）中毒：乐果、敌百虫。 （四）低毒：马拉硫磷。

阿托品化和阿托品中毒的主要区别
区别
阿托品化
神经系统
意识清楚或模糊
皮肤 瞳孔 体温
颜面潮、干燥 由小扩大后不再缩小 正常或轻度升高
心率
增快≤120次/min，脉博快而有力
阿托品中毒
谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷
紫红、干燥 极度扩大 高热，＞40oC 心动过速、甚至有室颤发生
盐酸戊乙奎醚的不良反应
不良 反应
➢ 病情评估—临床表现急性中毒的发病时间与毒物 品种、剂量和侵入途径密切相关。
➢ 经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服 中毒10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现 后，病情迅速发展。
病情评估—临床表现
临床 表现
毒蕈碱样症状(M样症状出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒 蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、 腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢 和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气 急，严重患者出现肺水肿 ——可用阿托品对抗2烟碱样症状(N样症状)面、 眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛患 者常有全身紧束和压迫感而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性 呼吸衰竭。 ——不可用阿托品对抗3中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰 胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷 等4其他症状中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化重新 出现中毒症状
护理措施
恐惧 焦虑 担心
恐惧、焦虑 与担心疾病预后及高额费用有关
加强心理护理。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，有针对性做好 心理护理。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗。生活护理：勤 给病人翻身，两小时一次。

2月4日
• 患者诉咽痛，全身皮肤干燥，听诊双肺 呼吸音粗。上午11：30行第二次血液灌 流术。 • 下午14：00测T 37.7°C，嘱温水擦浴降 温后体温恢复正常。 • 尿常规：WBC 14.5/HPF（正常值：0～5.4） • 肝功能：TP 83.8g/L(正常值：60～80) A/G 1.46(正常值：1.5~2.5) 肝功能异常。
主要治疗：入院当天即给予白陶土和活性 炭吸附毒物，口服甘露醇导泻， VitC ， VitE抗氧化 并清除氧自由基，银杏叶活 血化瘀，阿拓莫兰保肝，奥美拉唑保护 胃粘膜，甲强龙和环磷酰胺防止肺纤维 化。随病情进展，患者肝功能受损，全 身皮肤黄染，应用茵栀黄退黄，应用肾 康保护肾脏。
（一）病情进展及辅助检查
• 患者出现全身皮肤黄染，口腔溃疡，咽 后壁糜烂，拔除胃管，予以流食。 • 上午10：30行第四次血液灌流术。 • 血气分析： 09：00示：Po2 94mmHg Pco2 37.2mmHg 16：30示：Po2 83mmHg Pco2 39.2mmHg • 肝功能：ALT 700ug/L(正常值：0～40) AST 407ug/L(正常值：7~38) 肝功严重受损 ，应用茵栀黄退黄。
• （1）做好口腔护理，观察口腔粘膜情况，有
无感染和出血，鼓励进食，多漱口（可予以水 200ml+利多卡因漱口，减轻咽喉部疼痛） • （2）给予患者心理安慰，帮助其树立战胜疾 病的信心，转移注意力，以减轻对疼痛的敏感 性。
低效性呼吸形态 与肺功能降低有关
• 护理措施
• （1）严密观察呼吸频率节律和深浅度及四肢，口唇颜 色，观察缺氧情况。 • （2）保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度及血气分 析，听诊双肺呼吸音，综合判断缺氧程度。及时处理 肺部并发症，遵医嘱应用抗感染药及抗肺纤维化药。 • （3）一般不予吸氧，PO2<40mmHg时可给予间断低流量 吸氧，发生呼吸衰竭和ARDS时应用机械通气。 • （4）保持室内空气清新，提供安静环境，翻身拍背协 助排痰。

有机磷农药中毒护理查房
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中毒救治
其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流） 2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等
综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主
有机磷农药中毒护理查房
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2.解毒治疗
中毒救治
常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后 的效应而定。
有机磷农药中毒病人护理查房
ICU赵晴晴 2018年3月20日
有机磷农药中毒护理查房
1
相关知识 诊断要点 治疗要点 病例介绍 护理诊断 护理措施
有机磷农药中毒护理查房
2
有机磷中毒介绍
按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （1059）、甲
拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。
给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液 等治疗。
有机磷农药中毒护理查房
11
常用洗胃液
清水
2) 洗胃液
2%SB：敌百虫禁用
高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用
有机磷农药中毒护理查房
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中毒救治
1. 清洗：
1) 经口中毒者应反复彻底 洗胃， 洗至洗出液澄清， 无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持 续胃肠减压，通过负压吸 引胃内容物，减少毒物吸 收。
有机磷农药中毒护理查房
7
临床表现
中枢神经系统症状： 轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，
严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。
有机磷农药中毒护理查房
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其他表现
中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d 迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后1—2w开

2024/10/7
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乌头碱中毒
神经系统
心血管系统
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中枢神经系 统及周围神 经先兴奋后 麻痹
心律失常
2024/10/7
11
常导致的心律失常
不
定
型
室
内
室性早搏
传 导
阻
滞
房
房性早搏 室
传 导 阻 滞
心室、心 房颤动
尖端扭转性 室性心动过 速
危及生命
2024/10/7
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治疗原则
1 是减少毒物吸收、促进毒物排泄
预见性护理
预见性护理程序是以提高治疗护理效果为目的的全程优质服务，患 者入室治疗前根据患者病情备好所需药品及物品，及时治疗及护理。 改变了以往患者入院后根据医嘱用药，延误抢救时间，造成工作被 动的现象。
预见性护理程序使护理工作由被动变主动，更加责任化、系统化、 规范化，使患者获得最佳治疗护理效果。
3、你真的认识常见心率失常的心电图吗？
2024/10/7
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简要病史
患者，佘某某，男，50岁，因“口服药酒后 汗出伴短暂意识丧失”入室。
患者自述口服药酒后汗出，口舌麻木，意识不 清2秒后清醒伴气喘，呼吸困难，四肢麻木， 乏力不能站立。（后反复询问家属诉其药酒成 分有乌头碱）
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病程记录
预见性护理程序采取了先预防后治疗的原则，有效地预防了并发症 的发生 如外观评估患者有肺部感染的危险，要及时通风换气，保 持温湿度适宜，定时翻身拍背、雾化吸入等取得了较好效果。
预见性护理程序能有计划、有目的、有秩序地为患者提供个体化的 最佳护理服务，使患者早日康复。
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血液生化检查
血、尿常规
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辅助检查
血液COHb测定
脱离中毒现场8小时以内尽早抽取动脉血
采用加减法和分光镜检查法可有阳性反 应
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辅助检查
脑电图检查：可见低幅慢波，与缺 氧时脑病进展相平行。
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CO中毒头颅CT表现

脑部病理改变主要是急性脑水肿。髓质 与皮质相比， 缺少丰富的动脉供血，更易受到缺氧的影响，因而脑水肿 以髓质为主。轻度一氧化碳中毒，CT表现可正常。严重时， 可见对称性苍白球类圆形低密度(也可单侧)。也可有以额 叶为主的对称性广泛白质低密度。 脑水肿时可见病理性密度减低区
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CO中毒原因
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6
发病原因
工业中毒：炼钢、炼焦、烧窑，钢铁
和化工企业矿井放炮、煤矿瓦斯爆炸 事故碳素石墨电极制造等。
日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤
气、石油液化气、煤油、柴油、木炭、 沼气等作燃料
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中毒机理
一氧化碳经肺被吸收入血后，立即 与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白 (HbCO) ，降低了血红蛋白的携氧能 力，导致低氧血症和组织缺氧
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迟发性脑病表现

精神意识障碍：呈痴呆、谵妄状态或去大脑皮
层状态

锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征

锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小
便失禁等

大脑皮层局灶性功能障碍：如失语、失明等或
出现继发性癫痫
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辅助检查
血液COHb测定
头颅CT
脑电图
心电图

问题3？
1、最能支持本病例诊断鼠药中毒诊断依据是什么？ 2、不明原因昏迷要考虑哪几种疾病？
患者病例特点
因发现呼之不应1小时余，发现时患者身旁有打开鼠药瓶 （鼠药有效成分溴敌隆）。口腔及周围可见药物残留。 入院查体：T：36.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP： 157/86mmHg，血氧饱和度95%（吸氧2L/分）。GCS 5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩 擦音。腹平坦，无肌紧张，肠鸣音3-4次/分，双下肢无 浮肿，四肢肌力不详（患者不能配合），四肢肌张力正 常，生理反射存在，病理征及脑膜刺激征未引出。
辅助资料
急诊查心电图：1.窦性心律；2.正常心电图。颅脑、胸部 CT：1.颅脑CT平扫未见明显异常。建议结合临床及MRI； 2.右肺中叶内侧段条索状模糊影，陈旧性病灶应考虑；3. 双下肺坠积性改变；4.双侧胸膜轻度增厚；5.附见：肝脏 右叶结节状钙化灶。
入院诊断
1、鼠药中毒； 2、昏迷查因； 3、血压偏高待观察； 4、左下肢皮炎。
溴敌隆中毒教学查房
XXX医院急诊科 主查教师：XXX 主查学员：XXX 日期：2020年XX月XX日
参加人员
指导教师： 主查教师： 主查学员： 其他参加人员：管床护士 其他XXX
教学查房流程
第一阶段：办公室，主查教师介绍查房目的、要求、查房重点及难点， 助理医师规培学员汇报病史； 第二阶段：病房，助理医师规培学员补充询问病史，进行体格检查，主
鼠药按其作用速度分急性鼠药和慢性鼠药。急性鼠药一般 在老鼠取食毒饵后二十四小时内即死亡。急性鼠药因其毒 性极强，为害性巨大，极易引起人畜中毒，且难以抢救， 二次中毒严重，国家已明令禁止使用，主要有毒鼠强、毒 鼠硅、氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟（又名三步倒、闻倒死、 气死猫）及用以上剧毒杀鼠剂生产的各种制剂。