医保政策与实施细则共31页文档

医疗保险管理工作实践细则
医疗保险是一项重要的社会保障制度，为了有效管理医疗保险事务，制定了以下实践细则：
1. 保险参与资格
* 参保人员必须具备合法的医疗保险参保资格。

* 参保人员必须按时缴纳医疗保险费用。

2. 报销流程
* 参保人员在就医后，应及时向医疗保险机构申请报销。

* 参保人员应提供准确、完整的医疗费用等相关材料。

* 医疗保险机构应及时核实并进行报销处理。

3. 医疗费用审核
* 医疗保险机构对参保人员提交的医疗费用进行审核，确保费用符合规定标准。

* 不符合规定的医疗费用将不予报销，参保人员需自行承担。

4. 维护保险基金稳定
* 医疗保险机构应严格控制医疗费用的增长，保证保险基金的稳定性。

* 针对医疗费用的虚高和滥用行为，医疗保险机构应及时采取措施予以制止。

5. 信息安全与保密
* 医疗保险机构应加强信息安全管理，确保参保人员的个人信息不被泄露。

* 参保人员也应妥善保管个人信息，避免泄露造成不必要的损失。

以上为医疗保险管理工作的实践细则，希望能够为医疗保险事务提供明确的指导，确保良好的运行效果。

唐山市城乡居民基本医疗保险就医管理实施细则发布时间：2018-05-21 15:42:55第一章总则第一条为认真贯彻落实《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》(唐政发〔2016〕24号)、《唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(唐人社发〔2016〕19号)，规范我市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)就医管理，保障参保居民基本医疗需求，结合工作实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于参保居民在统筹区域就医和异地就医。

第三条定点医疗机构应全面履行《唐山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，诚信守法，弘扬医德，按照廉政风险防控相关规定加大违法违纪行为的惩戒处罚力度。

第四条参保居民在定点医疗机构就医，应使用社会保障卡。

未领取社会保障卡的，须提供居民身份证。

未办理居民身份证的，须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。

第五条居民医保实行定点就医、联网结算。

参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用直接结算。

尚未实现异地就医直接结算的，先由个人垫付后，再由代办机构到参保地医保经办机构办理符合规定的医疗费用报销手续。

参保居民经专家鉴定患慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤的，开取靶向治疗药物实行定点管理，选择慈善总会指定的定点医疗机构开取。

个人垫付后，由代办机构到参保地医保经办机构办理报销手续。

第六条出院带药应为与住院疾病治疗有关的口服西药、中成药或中药饮片。

口服西药、中成药带药量不得超过5天剂量，中药饮片带药量不得超过7天剂量。

不得将出院后的门诊检查和治疗项目纳入住院医疗费用。

第二章统筹区域内就医管理第七条参保居民在定点医疗机构住院就医或门诊特殊疾病就医期间，到其他定点医疗机构检查的，应办理外检登记备案手续。

符合规定的住院外检费用计入本次住院医疗费用，并在临时医嘱中注明;门诊特殊疾病外检费用由定点医疗机构补录支付。

超出外检备案项目范围的不计入(补录)。

第一节住院就医管理第八条参保居民到定点医疗机构住院，应办理医疗保险住院手续。

沧州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则第一章总则第一条为加快推进我市城镇居民基本医疗保险制度建设，规范做好城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号）和《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发【2011】53号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）坚持低水平起步，根据本市经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持以个人（家庭）缴费为主，政府给予适当补助；（三）坚持政府引导、自愿参保、权利与义务对等；（四）坚持统一管理，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。

第三条各有关部门要各司其责,密切配合,共同做好城镇居民医保工作。

（一）人力资源和社会保障部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。

各级医疗保险经办机构负责本辖区居民医保经办工作。

（二）财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费并列入财政预算。

（三）卫生部门负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

（四）教育部门负责在校学生、托幼机构在园幼儿参加居民医保的宣传动员与参保登记、缴费工作。

（五）公安部门负责参保居民的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。

（六）民政部门负责城市低保人员的身份认定。

（七）残联负责重度残疾人员的身份认定。

（八）发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医疗保险工作。

（九）街道办事处(社区)或乡(镇)人民政府劳动保障工作站要在所属县(市、区)人力资源和社会保障部门的组织领导下,积极做好居民医保的申报登记、资料审核、信息录入、参保缴费、社会保障卡（医保证和IC卡）发放工作;积极做好居民医保关系变更信息的收集、整理、上报和政策宣传等服务管理工作。

医疗保险工作管理实施细则一、总则第一条目的与依据为了加强医疗保险工作的管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家相关法律法规及政策，结合本地实际情况，制定本实施细则。

第二条适用范围本实施细则适用于本地区医疗保险基金的管理、使用、监督以及医疗服务提供等相关活动。

第三条基本原则1. 公平、公正、公开的原则；2. 保障基本、兼顾特殊的原则；3. 注重预防、强化管理的原则；4. 严格监管、规范服务的行为。

二、医疗保险基金管理第四条基金筹集1. 依法征收医疗保险费，确保基金筹集的稳定性；2. 积极拓展筹资渠道，提高医疗保险基金的筹集能力。

第五条基金使用1. 严格按照国家和地方政策规定，合理使用医疗保险基金；2. 加强对医疗保险基金使用的监督，确保基金安全、合规使用；3. 建立健全医疗保险基金使用效益评价机制。

第六条基金管理1. 建立健全医疗保险基金管理制度，规范基金管理行为；2. 加强基金预算管理，确保基金使用符合预算要求；3. 加强基金内部控制，防范基金风险。

三、医疗服务管理第七条医疗服务提供1. 依法取得医疗机构执业许可证的医疗机构，方可提供医疗保险服务；2. 医疗机构应按照医疗保险政策规定，提供合理、规范的医疗服务；3. 医疗机构应建立健全医疗服务质量管理体系，提高医疗服务质量。

第八条医疗服务费用结算1. 依据国家和地方政策规定，合理确定医疗服务费用结算标准；2. 建立健全医疗服务费用结算制度，确保结算过程的公平、公正、公开；3. 加强对医疗服务费用结算的监督，防止违规行为。

第九条医疗服务监督1. 建立医疗服务监督机制，对医疗机构和医务人员进行定期或不定期的监督；2. 对医疗服务过程中的违规行为，依法进行查处；3. 对参保人员的投诉，及时进行调查处理。

四、医疗保险待遇管理第十条参保人员待遇1. 参保人员在规定范围内，享受医疗保险待遇；2. 依法保障参保人员的医疗保险待遇，确保待遇发放的及时、准确；3. 对特殊人群，根据政策规定给予适当的医疗保险待遇倾斜。

2023医保国家政策新规定解读一览2023医保国家政策新规定解读一、缴费范围除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。

二、2023年城乡居民基本医疗保险缴费标准城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。

2023年城乡居民基本医疗保险个人缴费为每人350元，政府补助不少于610元。

资助对象及标准如下：1、普通城乡居民个人缴费为每人350元。

2、其他特殊人群的缴费标准特别强调：享受100%补助的由政府全额代缴参保，享受定额补助的只需要缴纳个人负担的部分后即参保生效。

三、缴费时间2023年城乡居民基本医疗保险集中征缴时间为2022年9月1日——2022年12月31日。

为了避免年底缴费人员过多拥堵、确保您的待遇衔接，建议最好提前在11月底前完成缴费。

四、参保可享受的待遇您参加城乡居民基本医疗保险可享受门诊统筹报销、住院报销、大病保险报销、特殊慢性病报销、医疗救助和依申请医疗救助。

具体如下：(一)门诊统筹报销(300元/年)(二)住院报销(三)大病保险报销(四)医疗救助政策经基本医疗保险、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入医疗救助。

救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。

具体如下表：患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等疾病的防贫监测对象和脱贫人口，门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算，累计年度救助最高支付限额。

(五)依申请医疗救助政策对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。

2023医保缴费标准怎么样的答：(一)城乡居民医保据国家医保局2023年度发布的城乡居民医保缴费政策，2023年度城乡居民医保缴费标准每人每年960元，其中个人年缴纳350元，国家、省、市年度每人补贴免缴610元。

上海市医疗保障局关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医疗保障局关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知各有关单位：现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市医疗保障局2020年9月10日上海市职工基本医疗保险办法实施细则为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医保办法》），制定本细则。

一、适用范围（一）《职工医保办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《职工医保办法》所称的职工包括：1.在职职工，以及按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；2.受长期抚恤的在乡一至六级革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由退役军人事务部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3.用人单位中的职工不包括征地养老人员。

二、医疗保险的登记（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局根据《职工医保办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。

在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）。

三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

医疗保险管理工作实施细则第一章总则第一条目的与意义为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理行为，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合本地区实际情况，制定本实施细则。

第二条适用范围本实施细则适用于本地区医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作。

第三条基本原则（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的医疗保险待遇。

（二）公正原则：依法保障医疗保险基金的合理使用，维护参保人员的合法权益。

（三）公开原则：增强医疗保险管理的透明度，接受社会监督。

（四）高效原则：提高医疗保险基金的使用效率，减轻参保人员负担。

第二章组织机构与职责第四条组织机构医疗保险管理工作由医疗保险管理部门、医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应企业等组成。

第五条职责分配（一）医疗保险管理部门1. 制定本地区医疗保险政策；2. 负责医疗保险基金的筹集、使用和监督管理；3. 审批医疗机构和药品供应企业的资质；4. 负责医疗保险信息的统计、分析和发布；5. 对医疗保险基金的使用进行审计。

（二）医疗保险经办机构1. 负责参保人员的登记、缴费、报销等具体业务；2. 指导和监督医疗机构和药品供应企业的医疗服务和药品供应；3. 负责医疗保险基金的日常管理和支付；4. 对医疗保险基金的筹集和使用情况进行定期分析。

（以下为详细内容，字数约2000字）第三章保险基金的筹集第六条基金来源医疗保险基金来源包括：参保人员缴纳的保险费、财政补贴、其他收入。

第七条缴费标准（一）参保人员缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳；（二）用人单位缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳。

第八条缴费程序（一）参保人员应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续；（二）用人单位应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续。

第四章保险基金的使用第九条保险待遇（一）基本医疗保险待遇：包括住院医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、慢性病门诊医疗费用等；（二）补充医疗保险待遇：根据个人意愿，可参加补充医疗保险，享受更高额度的医疗保险待遇。

医疗保障法实施细则为认真贯彻落实民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》，根据《军人抚恤优待条例》和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《关于印发〈优抚对象医疗保障办法〉的通知》（民发号）文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。

一、医疗保障对象本实施细则所称的“优抚对象”是指具有常住户口，并享受抚恤补助待遇的下列各类优抚对象：退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。

以上对象除一至六级残疾军人外，在本细则中简称其他优抚对象。

二、医疗保障原则优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障制度和救助制度；建立优抚对象医疗补助制度，保障水平与我县经济发展和财政负担能力相适应；给优抚对象医疗服务优惠和照顾。

三、医疗保险制度（一）国家对一至六级残疾军人的医疗费予以保障。

一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，有工作单位的随单位参加城镇职工基本医疗保险；单位无力参保或无工作单位的，所需经费由县财政部门全额拨付给县社保机构，县民政部门负责统一办理参保手续。

（二）在城镇国有企事业单位就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险，其个人缴费部分由县财政全额补助，所在单位要按规定缴纳单位应支付的参保费用。

所在单位确有困难的由民政部门统一提供名单，其单位缴费部分，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金直接拨付给县社保机构。

（三）不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险，经费由民政部门统一提供名单，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，县财政部门全额拨付给县社保机构；居住在农村的其他优抚对象，参加新型农村合作医疗，县财政部门按县民政部门提供的名单将经费拨付给县新型农村合作医疗管理机构，各乡镇负责办理相关手续并按规定落实相关政策。

医疗保险实施细则1目的和适用范围1.1为执行《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第68号），方便集团职员就医，集团决定为在册职员（在册职员是指与集团签订相关劳动合同并已将保险关系转入集团的职员）建立基本医疗保险。

1.2集团各子公司可参照执行本办法。

2管理职责2.1管理机构2.1.1集团对职员基本医疗保险工作实行统一领导、分级负责的管理体制。

2.1.2集团人力资源中心是负责指导、落实职员基本医疗保险工作的主管部门。

2.1.3集团计划财务中心是集团基本医疗保险管理工作的协助执行和监督部门。

2.2执行岗位2.2.1人力资源中心是开展各项职员社会保障工作的执行部门。

人力资源中心设薪酬福利岗位，负责集团职员基本医疗保险工作的管理。

3基本医疗保险业务的管理3.1管理内容3.1.1由人力资源中心薪酬绩效部负责基本医疗保险缴费金额的计算和报表，负责所有集团在册职员基本医疗保险缴费和《基本医疗保险手册》的建立和管理。

3.1.2由人力资源中心负责对子公司相关业务的指导、监督和检查。

3.2工作方法3.2.1人力资源中心于每月20日前，将当月在册职员基本情况进行汇总制表，核算人数并按照规定计算基本医疗保险费缴纳数额，填写《职员基本医疗保险基金缴纳结算表》，经人力资源中心副总监、总监审核后，于25日前将月报表报缴社会保障中心.3.2.2如人员发生变动时，应向社会保障中心填报《基本医疗参保人员减少表》或《基本医疗参保人员增加表》。

3.2.3社会保障中心根据每月报表金额，通过银行按月划转医疗保险缴纳金。

计划财务中心收到银行发来的缴纳单后，转交人力资源中心，由人力资源中心薪酬绩效部人员填写报销单，并附所缴纳清单，列出个人缴纳金额和单位缴纳金额，经人力资源中心总监审核签字后，报计划财务中心入帐。

3.2.4人力资源中心依据缴纳清单在职员工资中扣减集团代为缴纳的职员个人缴纳金额，并记入职员薪酬清单。

3.2.5人力资源中心对集团新进职员所建相关保险档案进行审核、登记，并办理转移手续。

关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知各区、县级市人力资源社会保障局，各有关单位：根据《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2011〕24号）的有关规定，现将《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的问题，请径向本局反映。

广州市人力资源和社会保障局二〇一一年十月九日广州市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2011〕24号，以下简称《试行办法》）规定，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于本市行政区域内，包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、花都区、番禺区、南沙区、萝岗区和增城市的城镇居民。

第二章参保登记及缴费第三条各区（县级市）人力资源社会保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道（镇）劳动保障服务机构、社会事务（民政）办公室及残联部门，高等院校、中等职业技术学校及技工学校等机构设立参保登记点。

居民分别按以下方式办理参保登记手续：入托幼机构的未成年人和中小学校全日制就读的在校学生由本人或代理人到本市任一街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记手续，也可由托幼机构或学校统一到所在地的区（县级市）社会保险经办机构办理参保登记手续。

其他未成年人（指当年8月31日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民，由本人或代理人自主选择到本市任一街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记手续。

各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校（以下简称大中专学校）全日制就读的在校学生（以下简称大中专学生）原则上由学校统一至主校区所在地的区（县级市）社会保险经办机构办理参保登记手续。

在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员及享受抚恤补助的优抚对象等由本人或代理人到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续。