病史采集的要点
以下是 8 条关于病史采集的要点：
1. 一定要详细询问发病时间呀！比如小明说他头疼，那得问清楚到底是啥时候开始疼的，这很关键呢！
2. 症状表现可不能马虎！就像小红说她肚子疼，那是怎么个疼法，绞痛、刺痛还是隐痛呢？反问大家，这重不重要呀！
3. 过往病史得搞清楚呀！好比小李一直有高血压，那在采集病史的时候这能不重点问吗？
4. 日常习惯也很重要好不好！小张天天熬夜，说不定这就和他现在的不舒服有关系呢！
5. 家族病史别忽略啦！要是他家里有人得过类似的病，那可得警惕起来呢，对不对呀？
6. 用药情况要清楚知道吧！老王吃了好多药都不见好，那得追问他具体都吃了啥药呀！
7. 情绪状态也得管呀！小赵最近压力特大，情绪很低落，这会不会影响健康呢，当然会啦！
8. 工作环境也不能落下呀！老孙在粉尘很大的地方工作，这能和他的病没关系吗？不可能的呀！
总之，病史采集一定要全面、细致，这样才能更好地了解病情，做出准确的诊断呀！
心胸外科病史采集体格检查要点
心胸外科病史采集的要点包括：
1. 主诉：患者最明显的症状,一般是导致就诊的原因。
2. 现病史：患者当前的症状,包括持续时间、疼痛的部位、性质和程度等。
3. 既往史：包括手术史、外伤史、病史、药物过敏史等。
4. 个人史：包括吸烟史、喝酒史、饮食习惯等。
5. 家族史：了解患者的家族病史,包括心血管疾病、癌症等,并注意相关遗传因素。
体格检查要点包括：
1. 观察患者神色、精神状态、面色、口唇颜色等。
2. 了解患者呼吸、心率、体温等生命体征。
3. 通过听诊患者胸部,观察呼吸音、心音、杂音等。
4. 检查患者心肺功能,如心电图、X光等。
5. 检查患者四肢浮肿、皮肤黏膜等部位,分析病情。
注意事项：
在心胸外科病史采集和体格检查过程中,应尊重患者的隐私权和人格尊严,并遵守医疗行业的职业道德规范。同时,需要确保患者的安全性和诊疗质量,保证采集信息准确无误。
简要病史：女性，29岁，上环3年，下腹剧痛伴头晕、恶心2小时
要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集
诊断：异位妊娠
问诊内容要点
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)
① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 5分
② 月经、婚姻生产史，末次月经情况 4分
③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 3分
④ 进食和二便情况 2分
2、诊疗经过(3分)
① 内外科诊疗情况 1分
② 是否作过妇科检查 1分
③ 腹部影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
① 有无急腹症史 1分
② 溃疡病及胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
简要病史：女性，29岁，腹痛伴道流血2小时
要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集
诊断：先兆流产
问诊内容要点
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)
① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 4分
②阴道流血量、持续性时间、与腹痛关系，有无血块及宫腔内容物排出等4分
③月经、婚姻生产史，末次月经情况3分
④有无诱因，如同房、体力劳动；有无恶心、呕吐、头晕、乏力、嗜睡等伴随症状2分
⑤二便、体重等情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 有无其他医院就诊？相关检查及结果？2分
②治疗经过1分
(二)、相关病史(3分)
①宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤等疾病史2分
② 药物过敏史 1分
病史采集试题及评分要点
试题编号：001
简要病史：女性，60岁，4天来发热伴牙痛
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：牙周脓肿
评分要点：（总分15分）
一 问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分
2 牙痛的性质和特点：包括自发性痛 阵发性痛 疼痛强度 是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分
3 发病诱因 伴随症状 2分
4 饮食 睡眠 二便 体重变化情况 2分
2 诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分
②治疗情况如何？ 1分
（二）相关病史（3分）
1 药物过敏史 1分
2 与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿 牙齿松动 牙龈肿等病史 2分
二 问诊技巧（2分）
（一）条理性差 不能抓住重点 -0.5分
（二）没有围绕病情询问 -0.5分
（三）问诊语言不恰当 -0.5分
（四）暗示性问诊 -0.5分
试题编号：002
简要病史：男性，25岁，2天来发热伴咽痛
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性化脓性扁桃体炎
评分要点：（总分15分）
一 问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分
2 咽痛性质及与吞咽的关系
3 发病诱因及伴随症状 2分
4 有无打喷嚏 鼻堵 流清涕 咳嗽 头痛和声嘶？ 2分
5 饮食 睡眠 二便和体重变化情况 2分
脑梗死病史采集要点
脑梗死是一种严重的脑血管疾病，对于医生来说，了解患者的病史是非常重要的。以下是脑梗死病史采集的要点：
1. 症状，记录患者出现的症状，包括突发性头痛、言语障碍、面部肌肉无力、感觉异常、意识丧失等。了解症状的持续时间和发作频率。
2. 危险因素，询问患者是否有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒等危险因素，这些因素与脑梗死的发病风险密切相关。
3. 家族史，了解患者家族中是否有类似疾病的病例，有无遗传倾向。
4. 既往病史，询问患者是否有心脏病、动脉硬化、短暂性脑缺血发作（TIA）等疾病的病史，这些疾病与脑梗死有一定的关联。
5. 用药史，了解患者是否长期服用药物，特别是抗凝血药物、抗血小板药物等与血液凝固和血栓形成相关的药物。
6. 最近的活动史，了解患者最近是否有长时间的久坐、长途旅行、手术或外伤等情况，这些因素可能会增加患者患脑梗死的风险。
以上是脑梗死病史采集的主要要点，通过全面了解患者的病史，医生可以更好地制定治疗方案和预防措施，提高患者的生存率和生活质量。
