病史采集要点

简要病史：女性，29岁，上环3年，下腹剧痛伴头晕、恶心2小时

要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集

诊断：异位妊娠

问诊内容要点

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)

① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 5分

② 月经、婚姻生产史，末次月经情况 4分

③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 3分

④ 进食和二便情况 2分

2、诊疗经过(3分)

① 内外科诊疗情况 1分

② 是否作过妇科检查 1分

③ 腹部影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

① 有无急腹症史 1分

② 溃疡病及胆道疾病史 1分

③ 药物过敏史 1分

简要病史：女性，29岁，腹痛伴道流血2小时

要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集

诊断：先兆流产

问诊内容要点

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)

① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 4分

②阴道流血量、持续性时间、与腹痛关系，有无血块及宫腔内容物排出等4分

③月经、婚姻生产史，末次月经情况3分

④有无诱因，如同房、体力劳动；有无恶心、呕吐、头晕、乏力、嗜睡等伴随症状2分

⑤二便、体重等情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 有无其他医院就诊？相关检查及结果？2分

②治疗经过1分

(二)、相关病史(3分)

①宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤等疾病史2分

② 药物过敏史 1分

病史采集试题及评分要点

试题编号：001

简要病史：女性，60岁，4天来发热伴牙痛

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：牙周脓肿

评分要点：（总分15分）

一 问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分

2 牙痛的性质和特点：包括自发性痛 阵发性痛 疼痛强度 是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分

3 发病诱因 伴随症状 2分

4 饮食 睡眠 二便 体重变化情况 2分

2 诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分

②治疗情况如何？ 1分

（二）相关病史（3分）

1 药物过敏史 1分

2 与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿 牙齿松动 牙龈肿等病史 2分

二 问诊技巧（2分）

（一）条理性差 不能抓住重点 -0.5分

（二）没有围绕病情询问 -0.5分

（三）问诊语言不恰当 -0.5分

（四）暗示性问诊 -0.5分

试题编号：002

简要病史：男性，25岁，2天来发热伴咽痛

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：急性化脓性扁桃体炎

评分要点：（总分15分）

一 问诊内容（13分） （一）现病史（10分）

1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分

2 咽痛性质及与吞咽的关系

3 发病诱因及伴随症状 2分

4 有无打喷嚏 鼻堵 流清涕 咳嗽 头痛和声嘶？ 2分

5 饮食 睡眠 二便和体重变化情况 2分

病史采集

医生：老先生，您好！我是普中心的陈医生，现在由我向您来简单询问一下病史，请您老人家尽力配合一下啊。

老先生，您叫什么名字？（陈建忠）

今年多大啦？（74岁）

以前从事过什么工作啊？（不详）

医生：老先生，您这次主要是哪些不舒服来住院哒？

患者：头晕

医生：哦，头晕。头晕大概多长时间呢？

患者：大概有半天了吧。

医生：好的，头晕半天。您是什么时候开始出现头晕的？头晕之前您在做什么呢？

患者：我是（11.16）夜里睡觉的时候，突然感觉到一阵头晕，我想想也就凌晨2点多吧。头一下子晕的厉害，当时还吐了一次呢。

医生：哦，大概凌晨2点钟左右出现头晕，伴有恶心呕吐1次。那您当时吐出来的东西是什么呢？是吃下去的食物？还是红色的血？还是黏黏的像果冻一样的东西？

患者：是我吃下去的东西。

医生：哦。就吐了1次是吗？大概有多少啊？是已经消化了的东西，还是没有消化的，味道臭不臭。有没有肚子痛、胸口痛、反酸、烧心的感觉啊。

患者：就1次，大概也就这么多吧（指身边的物品进行比划），味道很难闻，粘成一团，好像有没消化的东西。反酸、烧心没有的。不痛的。

医生：哦，好的。我知道了。那您这次除了头晕，吐过1次之外，当时还有其他哪些症状吗？

患者：这个脚啊，没有力气，站不稳。得我老伴扶着我才行。

医生：双下肢没有力气，能走吗？双脚重不重，有没有踩棉花的感觉？

患者：有的有的。

医生：当时还有其他症状吗？

患者：其他没啥的。 医生：哦，出现上述的症状，然后您就到我院急诊来了是吧？在来急诊的路上，头晕，乏力的症状有没有加重啊？有没有再次呕吐？

患者：没有。

医生：急诊当时给您做了哪些检查啊？检查的单子和病历本我看看？（检查单：查血常规、心梗三项、脑钠素、凝血功能、电解质正常；尿常规：尿糖3+，余正常；血糖：15.1；头颅CT:1.左侧半卵圆区腔隙灶；老年脑改变。，急诊当时于醒脑静、银杏达莫活血化瘀等对症治疗。）

医生：老先生，您现在感觉好一点哇？急诊的诊疗，我大概清楚了。现在我再详细问问您的病情啊。

骨科病史采集与记录

完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

( 一 ) 病史的采集

1 ．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2 ．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3 ．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1) 病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2) 症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。 如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。