病史采集

临床病史采集

在临床医学领域中，病史采集是诊断和治疗患者的重要步骤之一。合理、准确地采集病史信息对于医生正确判断病情、制定治疗方案具有至关重要的意义。本文将从病史采集的目的、步骤和技巧三个方面进行探讨。

一、病史采集的目的

病史采集是通过与患者进行面对面的交流，收集及整理患者疾病发生前、发生时及发生后的有关资料的过程。其目的主要包括以下几点：

1. 确定患者的主诉和症状：通过询问患者病情主诉和详细描述症状，有助于医生初步了解患者当前的健康问题。

2. 向患者了解病程：了解患者疾病的发展过程、与其他相关疾病的关系以及治疗情况，有助于医生对疾病的诊断和治疗方案的制定。

3. 获取患者的个人和家族病史：了解患者个人和家族的遗传、环境和生活习惯等情况，有助于评估患者疾病发生的风险和诊治方案的制定。

4. 观察患者的心理状态和社会因素：通过对患者的心理状态、生活方式等的了解，有助于医生评估治疗效果和疾病对患者生活的影响。

二、病史采集的步骤

病史采集应当有条不紊，具体步骤如下： 1. 建立良好的沟通关系：首先要与患者建立信任关系，为患者提供一个舒适、放松的环境，以便患者能够自愿、自发地与医生进行交流。

2. 不间断地收集信息：在与患者交流过程中，医生需要不间断地询问和记录患者的主诉、症状、疾病史、过敏史、用药史等信息。同时，医生还应注意观察患者的面色、体态、呼吸和语气等非言语信息，以帮助完整地了解患者的病情。

3. 使用开放性和封闭性问题：在对患者进行病史采集时，医生可以使用开放性问题（例如：“您觉得疾病什么时候开始出现的？”）和封闭性问题（例如：“您是否有过敏史？是否有使用特殊的药物？”）来引导患者详细描述病情和提供相关信息。

4. 考虑时间线索和重要细节：在采集病史时，医生可以根据疾病的发生和发展过程，逐步了解患者的病情。同时，医生还应特别关注患者提供的重要细节，如症状的频率、程度和持续时间等，有助于对病情进行准确的判断。

简要病史：女性，29岁，上环3年，下腹剧痛伴头晕、恶心2小时

要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集

诊断：异位妊娠

问诊内容要点

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)

① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 5分

② 月经、婚姻生产史，末次月经情况 4分

③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 3分

④ 进食和二便情况 2分

2、诊疗经过(3分)

① 内外科诊疗情况 1分

② 是否作过妇科检查 1分

③ 腹部影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

① 有无急腹症史 1分

② 溃疡病及胆道疾病史 1分

③ 药物过敏史 1分

简要病史：女性，29岁，腹痛伴道流血2小时

要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集

诊断：先兆流产

问诊内容要点

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)

① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 4分

②阴道流血量、持续性时间、与腹痛关系，有无血块及宫腔内容物排出等4分

③月经、婚姻生产史，末次月经情况3分

④有无诱因，如同房、体力劳动；有无恶心、呕吐、头晕、乏力、嗜睡等伴随症状2分

⑤二便、体重等情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 有无其他医院就诊？相关检查及结果？2分

②治疗经过1分

(二)、相关病史(3分)

①宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤等疾病史2分

② 药物过敏史 1分

病史采集巧记忆+公式

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

病史采集

医生：老先生，您好！我是普中心的陈医生，现在由我向您来简单询问一下病史，请您老人家尽力配合一下啊。

老先生，您叫什么名字？（陈建忠）

今年多大啦？（74岁）

以前从事过什么工作啊？（不详）

医生：老先生，您这次主要是哪些不舒服来住院哒？

患者：头晕

医生：哦，头晕。头晕大概多长时间呢？

患者：大概有半天了吧。

医生：好的，头晕半天。您是什么时候开始出现头晕的？头晕之前您在做什么呢？

患者：我是（11.16）夜里睡觉的时候，突然感觉到一阵头晕，我想想也就凌晨2点多吧。头一下子晕的厉害，当时还吐了一次呢。

医生：哦，大概凌晨2点钟左右出现头晕，伴有恶心呕吐1次。那您当时吐出来的东西是什么呢？是吃下去的食物？还是红色的血？还是黏黏的像果冻一样的东西？

患者：是我吃下去的东西。

医生：哦。就吐了1次是吗？大概有多少啊？是已经消化了的东西，还是没有消化的，味道臭不臭。有没有肚子痛、胸口痛、反酸、烧心的感觉啊。

患者：就1次，大概也就这么多吧（指身边的物品进行比划），味道很难闻，粘成一团，好像有没消化的东西。反酸、烧心没有的。不痛的。

医生：哦，好的。我知道了。那您这次除了头晕，吐过1次之外，当时还有其他哪些症状吗？

患者：这个脚啊，没有力气，站不稳。得我老伴扶着我才行。

医生：双下肢没有力气，能走吗？双脚重不重，有没有踩棉花的感觉？

患者：有的有的。

医生：当时还有其他症状吗？

患者：其他没啥的。 医生：哦，出现上述的症状，然后您就到我院急诊来了是吧？在来急诊的路上，头晕，乏力的症状有没有加重啊？有没有再次呕吐？

患者：没有。

医生：急诊当时给您做了哪些检查啊？检查的单子和病历本我看看？（检查单：查血常规、心梗三项、脑钠素、凝血功能、电解质正常；尿常规：尿糖3+，余正常；血糖：15.1；头颅CT:1.左侧半卵圆区腔隙灶；老年脑改变。，急诊当时于醒脑静、银杏达莫活血化瘀等对症治疗。）

医生：老先生，您现在感觉好一点哇？急诊的诊疗，我大概清楚了。现在我再详细问问您的病情啊。