病人病情评估表

凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第_次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介：（二）闻诊：声音：□正常 声无力或重浊 气味：（三） 寒热： □无 问诊： □正常 汗：□正常 感知： 口渴： 听力： 睡眠： □疼痛 □不渴 □正常□正常□音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳 □:其他：□有：□臭□腥臭 □:其他:□恶寒 □无汗 □瘙痒□发热 □有汗 □麻木□潮热 □状热 □其他: □自汗 □盗汗 □部位：□ 口渴欲饮 □渴不欲饮 □其它 □下降□耳聋（右 左）视力： □难入眠 □夜梦多 □易醒 [□大汗 □其他：性质：□正常 □早醒□下降 □失明（右 左） □其它：饮食：食欲：□钦食如常 □纳呆 其它： □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥□厌油腻 口大便：□正常□溏薄 □秘结□柏油便 □便中带血□完谷不化□大便失禁□造痿口小便：□正常 □清长 □短赤□浑浊 □尿中带血 □淋漓不尽□尿失禁 口其它：经产：胎 产 人流自然流产月经：白带：（四）切诊：□迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代辅助用药脉：□正常 □其它：□浮 □沉风 心脑血管： □无 □有： 险 呼吸系统： □无 □有： 因 消化系统： □无 □有： 素神经系统： □无□有：评 其他：□无 □有 : 估 不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划：: 评估等级： □ 一般 □病重 □病危 处置结果： 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □收治 □转院□三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名凤庆县中医医院住院病人再评估表科室___________ 床号________ 姓名____________________ 性别_________ 年龄________ 住院号_____________由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：02.病情危重或发生变化，医患沟通：□良好对心理不稳定患者进行心理干预：□是□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它□否原因：病情变化时评估患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳：T P R BP 体重舌脉象：阳性体征: □无□有：上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级□一级□二级□三级评估医师签名上级医师签名评估时间。

患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表一、一般资料：科室床号姓名性别年龄岁住院号诊断入院/转入日期二、跌倒/坠床危险因素量化评估表：三、跌倒/坠床防范动态评估及干预措施记录：（根据患者的情况选择或补充）1.常规措施：A.安全指导：告知患者及家属患者有跌倒/坠床的危险，24小时陪伴，无论在卧床或下床时，告知陪伴应随时陪伴在患者身旁，至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者，提醒陪伴若暂时离开病房时需告知责任护士。

B.进行预防跌倒/坠床健康教育，床旁悬挂跌倒/坠床警示标识。

C.保持病房、走廊地面清洁干燥，如地面湿滑请暂不要行走；病房床旁走廊障碍清除，夜间时开启床头灯，光线明亮。

D.指导呼叫器的使用，置于患者健侧且随手可及；将常用物品放置在便于病人拿取处。

E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）。

2.针对性措施：A.教会患者正确起坐方法，指导病人采取渐进下床方式，改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

B.指导患者正确使用助行设备。

C.指导患者床上使用便器。

D.注意轮椅、便盆座椅的固定。

E.给予床栏保护。

F.使用约束带保护。

G.指导患者正确服药，注意服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

H.告知患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员。

I.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。

J.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯、呼叫器等），请立即通知医护人员予以处理。

第页3.密切观察病情，发现病情变化，及时向医生汇报，认真做好交接班。

4.评估结果告知护士长及主管医生。

5.其他：填表说明：1.评估频次：首次评估由责任护士在本班内完成，遇特殊情况24小时内完成评估；评分≥4分提示有跌倒/坠床高度危险，即建立此表；患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）随时评估；经评估存在危险因素应每周至少评估1次。

住院患者病情评估表 科室 床号 住院号

个 人 资 料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □救护车 第 次入院 病史采集、体检：□经管医生 □值班医生 □进修医生 联系人 电话 与患者关系 态度：□照顾 □不怎么照顾 □不照顾

病人情况

病情： 过敏史：□无 □有：

手术外伤、输血史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常 意识状态：□清楚 □烦躁 □昏迷 □其他 自主能力：□正常 □瘫痪 □其他 体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估 心脑血管：□无 □有：

呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 泌尿系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 运动系统：□无 □有： 其他：□无 □有：

其它 不良后果及预测： 患者家属注意事项： 诊疗计划：

评估等级：□一般 □病重 □病危 处置结果：□收治 □转院

护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理

收集情况时间 提供情况者签名 评估医生签名 上级医师签名 住院患者病情再评估表 科室 患者姓名 性别 年龄 族别 床号 住院号

病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □烦躁 □昏迷 □其他 自主能力：□正常 □瘫痪 □其他 体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因： 危急值处理：□及时 □不及时 原因： 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由： 上级医师查看患者：□及时 □不及时 原因： 执行医嘱：□及时 □不及时 原因： 输血：□及时 □不及时 原因： 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因：

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

Mors跌倒评估量表
Morse跌倒评估量表用于评估病人的跌倒风险。

评估内容
包括跌倒史、医学诊断、行走辅助、静脉输液/置管/使用特殊
药物、步态和认知状态等项目。

根据评估结果，将病人分为低危、中危和高危三个等级。

评估护士应进行健康宣教，告知病人跌倒的危险性，并密切巡视和交班。

同时，应确保室内外光线充足，通道无障碍物，床脚处于刹车状态，地面干燥。

呼叫器应保持完好，床头柜及生活物品应置于伸手可及处，患者的衣、裤、鞋应合体。

走道扶手应完好，床边护栏也应使用。

评估频次应根据病人情况进行调整。

新入院的病人应在4
小时内进行跌倒风险评估，病情稳定时每周一、周四进行评估并记录。

如果病情发生变化或应用药物治疗后，也应及时进行再评估。

评估量表总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

评分说明分为低危、中危和高危三个等级。

评估日期、入院诊断、
病区床号、姓名、性别、年龄和住院号等信息应在评估量表上标注清楚。

同时，评估护士应进行入厕和生活护理等方面的指导，帮助病人预防跌倒。

危险病人GCS评分表介绍危险病人GCS评分表是一种常用的医疗评估工具，用于评估意识状态和神经功能损伤的严重程度。

GCS代表“格拉斯哥昏迷分级”，由格拉斯哥大学的意大利外科医生格拉斯哥于1974年提出。

该表通过评估病人的眼睛反应、语言反应和运动反应来确定病人的GCS分数。

GCS评分表GCS评分表包含三个方面的评估指标，分别是眼睛反应、语言反应和运动反应。

每个指标都有不同的分级，根据病人的反应情况来确定对应的分值。

以下是危险病人GCS评分表的具体内容：眼睛反应（E）- 1分：无眼睛反应- 2分：对疼痛刺激有眼睛反应- 3分：对声音刺激有眼睛反应- 4分：自发睁眼语言反应（V）- 1分：无声音反应- 2分：含糊不清的声音- 3分：有特定的话语反应- 4分：能主动与人对话运动反应（M）- 1分：无运动反应- 2分：屈伸肢体反应- 3分：躲避刺激反应- 4分：主动运动使用方法使用危险病人GCS评分表时，医护人员根据病人的眼睛反应、语言反应和运动反应情况，给予相应的分值。

将这三项分值相加，即可得到病人的GCS总分。

GCS总分的范围为3~15分，分值越低表示病人神经功能损伤越严重。

应用领域危险病人GCS评分表广泛应用于急诊科、ICU等场景，用于评估患者的意识状态和神经功能损伤程度。

通过GCS评分，医护人员可以快速判断病人的病情严重程度，并制定相应的治疗方案。

同时，GCS评分还可以用于监测病人的病情变化，以便及时调整治疗策略。

注意事项在使用危险病人GCS评分表时，需要注意以下几点：- 评估过程应尽可能客观，避免主观因素的干扰。

- 注意与病人交流的方式和响应时间，以准确评估语言反应。

- 在评估眼睛和运动反应时，应施加适度的刺激。

结论危险病人GCS评分表是一种简单而有效的医疗评估工具，可以帮助医护人员快速评估意识状态和神经功能损伤的严重程度。

在临床实践中，正确使用GCS评分表可以帮助提高抢救和治疗效果，对于危险病人的管理具有重要意义。