病例报告规范天津医科大学总医院讲课教案

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（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗 阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者 诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛， 但以前未曾描述过，什么时间出现的？；
（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时 血压无，没有抢救记录。（单项否决）
（6）查房医师不书写全名。
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要求：
5、婚育史缺陷。无生育情况描述。
如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均 体健”（该病人男子）
要求：婚育史必须描述全面（婚、育）， 注意一致。
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6、体格检查缺陷。
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病 程记录不一致。
如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎 的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝 大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项 否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关 体征。
名。
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日常病程记录存在问题
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1、首次上级医师查房记录缺陷。
（1）首次上级医师查房无标识，或无上级 医师签名。
（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没 有重点。
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（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
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8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如 “肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但 未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊 断不一致。
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要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步 诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相 一致。

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02一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出一奇望。无漫际山的遍田野野都上是泛荡起漾一着片春片意绿的色绿的，涟悄漪悄。地草用木这是般绿蓬的勃、的山绿水染是到绿了的我、的棋心格间般。划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。

病历信息安全事件应急预案：规定病历信息安 全事件的应急响应流程、处置措施和报告要求
病历信息安全培训制度：规定对医务人员进行病 历信息安全培训的内容、方式和周期
加密技术：对病历 信息进行加密处理， 防止未经授权的访 问和泄露。
访问控制：设置严 格的访问权限，限 制无关人员对病历 信息的访问。
数据备份：定期对 病历数据进行备份 ，确保数据不会因 意外而丢失。
病历书写概述
病历书写的重要性：提高医疗质量，保障医疗安全，提高医 生素质
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病历书写的规范：按照国家相关规定，规范书写格式和内容
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病历书写的技巧：突出重点，条理清晰，语言简练
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反馈：收集参 训人员的反馈 意见，为后续 培训提供参考
反馈性检查：收集医生和 患者的反馈，不断改进病 历质量
完善病历书写规范：制定详细、 明确的病历书写规范，确保医生 在书写病历时遵循规范，提高病 历质量。
培训医生提高病历书写能力：通 过培训课程、研讨会等方式，提 高医生对病历书写的认识和技能， 使其能够更好地完成病历书写工 作。
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体格检查：详细记录患者 的身体状况和检查结果
治疗计划：详细描述治疗 方案和预期效果
描述病情时客观、准确、完整
使用医学术语，避免口语化表达
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文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
详略得当，重点突出，主次分明
错别字：例如将“高血压”写成 “高血圧”。
格式错误：例如缺少患者姓名、 年龄、性别等信息。